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(收稿日期：2020-07-08 )
脑出血后遗症伴发心房颤动患者
应用吲哚布芬一例
陈景红赵景茹罗欣彤王秀萍
【摘要】目的研究应用吲哚布芬脑出血后遗症伴发心房颤动（A F)的临床疗效。方法本院收治的1例老年脑出血后遗症伴发A F、多发脑梗死患者应用吲哚布芬20〇m g • c T1作为二级预防，并 随访3年。结果应用吲哚布芬对老年脑出血后遗症伴发A F及脑梗死患者进行二级预防，未出现颅内出 血及栓塞事件。结论吲哚布芬做为心脑血管疾病二级预防的抗凝、抗血小板聚集替代是相对安全而 有效的。
【关键词】脑出血后遗症；心房颤动；吲哚布芬
中图分类号：743.34文献标识码：A文章编号：1006-351X(2021)04-0254-05
A case of intracerebral hemorrhage sequelae complicated with atrial fibrillation was treated with indobufen Chen Jinghong, Zhao Jingru, Lao Xintong, Wang Xiuping.
Department of N eurology, the Hebei General Hospital, S hijiazhuang 050051, China
Corresponding aathonWang Xiuping, Email:*****************
[Abstract] Objective T o study the clinical effects of i n d o b u f e n to treat s e q u e l a e of cerebral h
e m o r r h a g e c o m p l i c a t e d with atrial fibrillation ( A F ) .Methods A c a s e of elderly patient with cerebral h e m o r r h a g e s e q u e l a e compl i c a t e d with A F a n d multiple cerebral infarction admitted to our hospital w a s treated with indo b u f e n 200m g • d1 as s e c o n d a r y prevention treatment a n d followed u p for 3 year. Results T h e s e c o n d a r y prevention of cerebral h e m o r r h a g e
作者单位：050051石家庄，河北省人民医院神经内二科（陈景红、赵景茹、罗欣彤），心血管内科（王秀萍）
通信作者：王秀萍，Email:xpwang94@sohu
脑与神经疾病杂志202丨年第29卷第4期255
s e q u e l a e c o m p l i c a t e d with A F a n d rerebral infarction w a s p e r f o r m e d with indohufen, a n d n o b l e e d i n g or embolization
events (M T u r m l.Conclusion I n d o b u f e n is relatively safe a n d effertive as a n alternative treatment for antiroagulation
a n d antiplatelet aggregation in s erondar>, pn*ventinn of rardiovasrular a n d rerehrovasrular disease
s.
| Key words】S e q u e l a e of rerehral liemorrhage: Atrial ion; I n d o b u f e
吲哚布芬(in d oh u fen >是目前唯一可逆的选择性
多靶点的抗栓药，既有抗血小板作用，又具有抗凝
作用本例患者高龄，既存在出血性卒中又存在缺
血性卒中，且合并冠心病及持续性心房颤动（a trial
fihrill:1tim i，A F)，病情复杂，如何权衡脑卒中二级预
防中的缺血及出血风险，有效避免脑出血及AF
继发脑栓塞事件的发生仍有待进一步探讨。而本例
患者通过应用吲哚布芬进行二级预防，取得了令人
满意的疗效.未发生脑栓塞及脑出血事件的风险：
临床资料
患者男性，84岁，主因左侧肢体无力7个月，突发呼吸困难大汗2 h人院。现病史：患者于7个月 前无明显诱因出现左侧肢体无力，不能行走，意识 不清，恶心、呕吐，查头颅C T：右侧基底核区脑出 血（图1A)0
图1A头颅C T：右侧基底核K W出血破入脑室
于神经外科保守，后转人其他医院神经内 科进一步保守，住院期间第4天出现肺感染，查胸部CT ：两肺感染，少量胸腔积液（图2 )。
胸部C T图2A肺窗示双肺炎症
经患者无发热，咳痰减轻。住院第14天复 查头颅CT血肿吸收期图1B:
图2B纵隔窗示双侧少敁胸腔积液n号房时间
左侧肢体无力逐渐恢复，意识清楚。继续口服 药物出院回家修养此次入院前2h前无明显诱 W突然出现呼吸闲难，面苍1'1，大汗，持续30m in 症状减轻，就诊于河北省人民医院，急诊以“脑出 血后遗症’收入院：
图1B血肿吸收期
患者患老年性痴呆5年，口服美金刚、奥拉西 坦胶囊营养脑细胞。冠心病，持续性AF 5年，口服中成药物。I年前创伤后左侧股骨颈骨折固 定术后，无输血史；无高血压及2型糖尿病等病史。
查体：T36_5T P68 次 /分 R20 次 /分B IM14/76m m H g (lm m Hg=0.133kP a)，鼻伺喂养，双肺呼吸音粗，可 闻及干湿性啰音。心率75次/分，律绝对不齐，各 瓣膜听诊K未闻及杂音，腹软，无明显压痛、反跳 痛及肌紧张，双下肢无水肿。
神经系统查体：昏睡，不语，疼痛刺激能唤醒, 双瞳孔正大等圆，对光反射存在，双眼球各方向活 动可，无眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿、伸舌不合作，左侧肢体肌力3级，肌张力增高，右侧 可见自主活动，左侧腱反射活跃，右侧腱反射存在，双侧肢体深浅感觉检查不合作，左侧BAimki征阳性，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性
t
256腆与神经疾病來上202丨年第29卷第4期
入院诊断：1.脑出血后遗症；2.肺感染双侧胸 腔积液；3脑梗死；4.冠心病心律失常持续性房颤；5重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；6.左侧股骨颈骨折同定术后
人院后检查：头颅MR丨示：右侧额叶软化灶，双侧基底核IX丘脑及丘脑多发腔隙性脑梗死（图3 )-
头颅磁共振SWI ：可见右侧基底核K出血灶及 MRA ：吋见颅内血管动脉粥样硬化改变（图4)多发微出血灶；DW丨：右侧颞叶可见新发梗死灶；
头颅磁共振:B: SW1可见A侧基底核K出血灶及多发微出血灶；DWI：右侧颞叶n]•见新发梗死灶;
I): M K A：颅内血管动脉粥样硬化改变：双侧大脑中动脉M l段，大脑前动脉A1段狹窄：
心脏彩超：主动脉瓣钙化伴少量反流，二尖瓣 少量反流，三尖瓣中量反流心电图持续性AF，心 室率70次/分
实验检查：血液分析未见明显异常，肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶正常；同型半胱 氨酸：
丨8.1_〇1 .L-1 (参考K间 <•L—1 )。血气分析示：（鼻导管吸氧2L-m i，状态下）氧分 压：128.40m m H g (参考区间 80~100m m H g)；氧饱 和度:99.40% (参考区间95.0〜98.0% )；氧合血红蛋 白：97.20% (参考区间90.0~95.0% )；碳氧血红蛋白：丨.60%(参考区间0.5~1.5% )；脱氧血红蛋白：0.60% (参考区间1.4~4.9% )；人院后给予神经内科I级护 理，低盐低脂饮食，吸氧，血压监测，氧饱和度监测，鼻饲补充肠内营养，给予吲哚布芬200m g • (T1 口服 （生产厂家：杭州中美华东制药有限公司，批号: 180407 )。患者无鼻出血、血尿、头痛头晕、消化不 良、腹痛便秘等不良反应患者呼吸睡眠暂停严重给予无创呼吸机辅助呼吸，睡眠暂停较前好转经2w，患者意识清楚，言语及左侧肢体无力较前 有所恢复。随访3年，未出现栓塞事件及出血事件
讨论
吲哚布芬是目前唯一可逆且高选择性的抗血小 板药物，其抗血小板的主要机制为：①可逆且高选 择性抑制血小板环氧化酶-1，阻断血栓素A2的合 成m，但不影响血管内皮前列环素的浓度，因此胃肠 反应少，出血风险低；②抑制二磷酸腺苷[21、肾上 腺素和血小板活化因子、胶原和花生四烯酸诱导的 血小板聚集，其中对于花生四烯酸、肾上腺素和胶 原诱导的血小板聚集呈剂量依赖性131 ;③高剂量会抑 制血小板因子3及血小板因子4141的释放，显著抑制 凝血因子丨I和X起到抗凝作用；④改善红细胞的变 形能力，改善微循环血流动力学；⑤扩张血管，抑 制动脉平滑肌细胞L
：的钾通道，通过一氧化氮途径
M S i冲衫疾病货志2丨>2丨屮第29役第4期257
起舒张血管作用|5_61。一项人体实验研究表明|71，口服口引吸布芬(400 m g •d’与阿i?]叫林(2〇〇m g •il-1)，
发现两个药物初始抑制血小板聚集作用相同，而【I 服吲哚布芬的患者血小板功能恢复比阿司丨/I；林更快，停用吲哚布芬后24h内血小板功能恢复，部分解释 吲哚布芬发生出血事件要明显少于阿司闪林。已冇 临床研究181证明吲哚布芬可作为不能接受一线抗血 小板聚集药物的替代，在多种血栓栓塞性疾病 中是有效和安全的：意大利脑卒中二级预防指南中 推荐191 ：在脑卒中的二级预防中对于非瓣膜性A F且 不适合口服抗凝药物或阿司匹林的患者，预防 栓塞性脑卒中或短暂性脑缺血发作时，迮议使用吲 哚布芬200 ~ 400m g •（B级证据）。一项 MHa分析1m|研究结果显示.与华法林相比，吲哚布 芬组的出血事件发生率M著低于华法林组(P<0.01); 在出血、胃肠道反应及总药物不良事件发生率方面，试验组显著低于阿司卩林组(P < 〇.〇5)及其他抗血 小板药；在预防血栓栓塞事件方面，吲哚布芬显著 优于安慰剂或空白对照(P< 〇.01)但关于吲哚布 芬的在脑血管领域的临床研究仍存在研究样本量小、随访时间短等问题，有关的临床证据尚冇待进一步 完善本例患者既往脑出血后遗症7个月，磁共振 s w i提示患者多发微出血灶，仍为脑出r高风险患 者而患者冠心病持续A F病史5年，乂为栓塞事件 发生的高危患
者此次又发生急性脑梗死，梗死部 位为穿支病变，考虑为动脉硬化原因，所以急性期 即给予口服吲哚布芬抗200m g •d-1血小板兼顾 抗凝，起效快，出血风险低，安全性高，有效 缓解了患者脑卒中的进展，且无出血并发症的发生，有效的在脑缺血及出血事件发生中到了平衡：
A F是引起心源性脑栓塞最为常见的原因非瓣 膜性AF1111 口服华法林是A F患者预防心源性脑栓塞 的经典措施，但需要经常监测凝血功能同际标准化 比值（Intern ation al N orm alized R at.io，INR)，增加患者白勺 经济负担和痛苦在预防非风湿性A F危险患者血柃 栓塞事件方面吲哚布芬与华法林一样有效1121：所以吲哚布芬400m g • <；尸可以代替华法令抗凝，并无需 监测凝血功能|IV I41。动物实验表明|151，通过观察吲哚布芬灌胃对家兔APTT、P r、T T的影响发现，与 阴性对照组比较吲哚布芬显著延长APTT，表明吲 哚布芬的抗凝机制与内源性凝血系统介导有关1l h l：同时，通过观察吲哚布芬与华法令比较，显著延K 家兔PT，表明吲哚布芬对体外凝血系统的作州也 明显优于华法林，说明吲哚布芬对凝血W子有一定 的影响1171：与此同时，兔的PT值显著延长表明吲 哚布芬能减缓纤维蛋I'i原向纤维蛋白的转化，并对 纤维蛋A溶解系统有影响此研究同时观察应用吲哚布芬的小鼠的凝血和；丨丨血时间，显示吲哚布芬在 80m g •kg—1和160m g •kg_l时®•.著延长小鼠的出、凝 血时间，证明其对血小板及毛细血管相关功能的影 响，其抗凝作川作用于内源性抗凝系统另外此研究进一步研究吲哚布芬与华法林钠、利伐沙班、达 比加在血柃形成的大鼠体内K I1和F X含量上的药 效学差异，K对血浆F1I的抑制作用优于凝血酶抑制 剂达比加，对F X的抑制作丨H优于FXa抑制剂利 伐沙班：这邱结果表明吲哚布
芬具有与传统抗凝药 物及新型抗凝药物一样强的抗凝作用邦机制可能与外源性凝血系统和内源性凝血系统有关111M g l
项meta分析|2n|评估吲哚布芬在预防非瓣膜性A F的净效益（卒中、系统性拴塞、出血事件及全因死亡 率），发现吲哚布芬与阿哌沙班、达比加酯llOmg 在临床净效益事件差异无统计学意义吲哚布芬与利伐沙班、达比加酯150m g、依度沙班、华法林 相比，吲哚布芬可降低临床净效益事件发生数本病例中，患者存在A F病史5年，属于脑栓塞事件高 危人，根据AF患者抗凝评分CHA2DS2-VASc■评分，患者属于抗凝人考虑患者高龄，出血风险高，给予吲哚布芬抗凝，且出院后继续口服吲哚布 芬200m g • (1 1，在3年观察期内患者无严重缺 血及出血事件发生
本例患者老年男性，人院时突发呼吸困难大汗 2h I I]■能病因为误吸导致吸入性肺炎有关，通过头孢 曲松消炎，氨溴索注射液化痰等很快缓解但患者脑出血病史7个月，并遗留左侧肢体无力的后 遗症，同时患者伴发有冠心病持续性AF，多发脑梗 死，头颅磁共振发现颅内动脉硬化严重，存在多处 轻至中度狭窄，属于缺血性脑血管病高危人，应 给予抗血小板聚集或抗凝但患者既往曾基底核K脑出血，头颅SW丨显示多发微出血灶，有再次 脑出血的风险，抗血小板聚集及抗凝均存在一 定风险：同时并存脑出血、A F及脑梗死患者的二级 预防临床存/!•：很大挑战鉴十n彳丨吸布芬是0时唯一 可逆且高选择性的多靶点抗血小板药物，给予吲哚 布芬200m g •d—1 口服抗血小板，随访3年，患 荇未出现出血及栓塞事件：患者高龄，平衡抗血小 板及不良反应的发生对于该患者心脑血管病的 预防
尤为关键。通过此病例本文也希望积累更多关 于吲哚布芬在脑血管疾病中抗血小板及抗凝的 经验，为脑血管疾病的抗血小板及抗凝提供更 多的选择：
利益冲突所冇作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明陈景红、赵S茹、罗欣彤：资料幣理、论文撰
l:i秀萍：论文屮阅和指导
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(收稿 H 期：2020-09-25)
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