第一篇：中草药处方书写的常见问题及对策
中草药处方书写的常见问题及对策
中草药是中医师疾病过程中必不可少的，中草药处方的书写是中医师临床必须完成的工作之一，但医师处方书写不合格、用药不合理的情况时有发生，造成药房人员不知如何调配、患者取药后不能正确煎煮，导致服药后疗效欠佳，甚至发生药物不良反应的情况并不罕见。作为中药饮片调剂的工作人员，笔者将中草药处方书写的常见问题加以总结，并提出相应的对策，希望与同道共勉。常见问题 1.1 用药禁忌
中草药处方中存在用药禁忌是中药调剂工作者无法及时调配的常见原因。用药禁忌主要包括以下几个方面。
1.1.1配伍禁忌
（1）中药配伍禁忌。某种药物合用会产生剧烈的毒副作用或降低和破坏药效，因而应该避免
配合使用，如七情配伍关系中的“相恶”和“相反”。金元以来，医家将配伍禁忌概括为“十八反”和“十九畏”[1]。在临床应用过程中医生应尽量避免这些药物配伍，如因经验或现代药理实验结果证实某些药物可合用，医师开具药方时需在相应位置签字，否则会对药房调剂及患者取药造成影响。
（2）中西药配伍禁忌。许多医师在临床用药时，认为中药饮片毒副作用较小，未考虑中药和西药的叠加作用。在临床中也确实出现过由于中西药合用不当而导致毒性增强、不良反应增加、甚至产生危害的情况。如杏仁、琵琶叶与、、磷酸可待因等麻醉、镇静、止咳药合用，可导致患者；含有肌酸类的中药与磺胺类西药同服易在肾小管中析出结晶，引起结晶尿、血尿、乃至尿闭、肾功能衰竭[2]。故对于中西药的同时使用，医生应考虑二者是否存在效果叠加或配伍禁忌，全面衡量后再用药。
1.1.2 特殊类型人用药禁忌
某些药物对妊娠期的妇女不利，如剧毒药、堕胎药及活血、攻下作用强的药物会造成堕胎或影响胎儿发育等是妊娠禁忌用药[3]。对于特殊人的用药禁忌，医师在用药时也一定要予以考虑。
1.1.3 用量禁忌
一些中药本身是有一定毒性的，中药书籍标明有毒的中药，若被加大剂量使用会引起中毒。如附子、乌头具有一定毒性，如误食、用药不慎、煎煮不当引起中毒者并不少见，附子的毒性主要由类生物碱引起，用药过量可引起呕吐、腹痛腹泻、头晕眼花、口舌四肢发麻，重者可导致瞳孔散大、呼吸抑制和心律失常[4].而细辛、巴豆、全蝎等药物在药典中也都有相应的剂量限制，医师在诊疗过程中要充分意识到此类药物的毒副作用。
1.2用药时间过长
某些中药可短时期或单次用药，用药时间过长可能会引起明显的不良反应。如雷公藤长期服用可引起肝硬化腹水死亡，牛黄清心丸、朱砂安神丸等含砷化物具有致突变和致癌作用，久服会引起汞中毒症状，严重时可因全身极度衰竭而死亡[5]。又如胖大海长期泡服易致大
便溏泻、饮食减少、脘腹痞闷等[6]。对于有慢性毒性反应的药物，若临床必须使用，一定要注意控制用药时间及疗程，必要时应对患者用药后反应进行及时随访。1.3煎服方法不详
按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的规定，药物调配、煎煮的特殊
要求应注明在药品右上方，如布包、先煎、后下等，如对乌头类药应强调“先煎、久煎”，但有些医师在开具处方时不注明，使得患者煎煮方法不当，影响疗效甚至导致毒副作用加剧。处方中脚注不详，导致用药效果欠佳是常见的处方书写问题之一。1.4药名书写错误
中药存在药名相似或相近，以及同一药品有正名、别名或同物异名现象，另外炮制方法不同药物功效也不相同。一些医师因专业基础知识欠扎实，掌握中药知识欠广泛、牢靠，开具的处方容易造成药师调配困难甚至对患者造成伤害。如山豆根为豆科植物越南槐的干燥根和根茎。苦寒、有毒，归肺、胃经。能清热解毒、消肿利咽、用于火毒蕴结、乳蛾喉痹、咽喉肿痛、齿龈肿痛、口舌生疮的。北豆根为防己科植物蝙蝠葛的干燥根茎。苦寒、有小毒，归肺、胃、大肠经。能清热解毒、祛风止痛，用于咽喉肿痛、解毒泻痢、风湿痹痛。二者来源不同，功效不尽相同，且山豆根毒性较北豆根毒性大。有些药店、医疗单位山豆根、北豆根不分，处方上开北豆根，常给山豆根，在临床使用过程中，时有中毒的报道，凡中
毒者，皆由过量服用引起。鉴于二者用量不同，且易混用，因此建议一定要把山豆根和北豆根2种药区分开来[7]。
再如川牛膝与怀牛膝，前者偏于破血通经、祛风湿、引血下行，用于血瘀经闭及风湿痛，而
后者偏于滋补肝肾、壮腰膝，多用于肝肾不足引起的筋骨酸软、腰膝疼痛。
另外如仙灵脾和淫羊藿、沙苑子和潼蒺藜均为同一药物不同名称，但一些医师在处方中同时出现这2种药名，导致处方中出现一药多用、重复用药等情况。
还有许多药物炮制方法不同，效果差别也较大。如生大黄专于泻下攻积，酒炙大黄活血化瘀效果较好，而炒大黄止血效果较好。生山楂长于消食散瘀，炒山楂酸味减少，可缓解对胃的刺激，长于消食健胃。故开具处方时医师必须写清药物全名，必要时应写清所需药物的具体炮制方法。1.5 其他问题
其他问题主要包括书写漏项、字迹不清等。正确的处方书写除药物名称、用法用量外，还应包括科室、患者姓名、年龄、住址或单位、处方日期、临床诊断、医师签名等诸多内容，一些医师因疏忽等原因在书写处方过程中存在漏项，还有部分医师字迹过于潦草，如开法半夏、清半夏时，清、法两字分辨不清，使得患者及药房工作人员无法辨认其所书写的具体药名。另外，有些医师将一些常用药药名自行进行组合，如桃仁和红花处方书写成“桃红”，这都是不规范的表达方法。对策
医师开具的处方是患者用药凭证的医疗文书，是药师调配药品的依据，处方的质量直接关系到患者的健康和生命。因此，要求医务工作者必须具有强烈的责任感。根据门诊常见的处方书写问题，笔者认为广大医务工作者应从以下几方面加强改进。2.1 加强药事法规的学习和培训
加强对《处方管理办法》以及处方书写规范的培训，强化医师 与药学人员掌握规范处方的要求。2.2 建立健全处方管理制度
医务处和药学部门应制定相应的处方书写管理和奖惩制度，定期对医生处方和病历进行点评，通过科室反馈、开会评述、简报刊登、展览，直至运用经济和行政手段进行奖励和处罚。2.3 利用医院内信息管理系统
充分利用院内局域网管理系统，借助医生工作站，建立合理用药信息平台，促进医师处方的规范化。2.4 药师严把处方质量关
药师按照《处方管理办法》等相关法规要求，在审核、调配、核对、发药等环节坚持做到“四查十对”，发现问题及时与医师联系，互通信息，以确保中药临床应用的安全有效。做好处方
点评及临床合理用药分析工作，及时总结，通过药讯、讲座等形式及时向临床医师反馈信息。
2.5 中医药工作人员应当努力学习专业知识，提高业务素质
只有认识到处方书写的重要性，认真对待每一个患者和每一张开具的中草药处方，并不断学习专业知识，提高处方书写水平，将服用方法等向患者交代到位，才能有效减少中草药处方的错误，提高中草药处方开具水平。
第二篇：病历、处方书写
门诊病历与处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（
检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
中草药名称6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范
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