附件1
医疗机构                              （组织机构代码：              ）
医疗付费方式：□                    住 院 病 案 首 页       
健康卡号：                                第    次住院                病案号：                     
姓名               性别 □ 1.男 2.女  出生日期      年    月    日    年龄      国籍     
（年龄不足1周岁的） 年龄      月      新生儿出生体重        克        新生儿入院体重      克
出生地              省（区、市）    市    县  籍贯      省（区、市）    市    民族         
身份证号                                   职业          婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址              省（区、市）    市      县        电话                邮编               
户口地址           省（区、市）    市      县                            邮编               
工作单位及地址                                    单位电话              邮编               
联系人姓名            关系            地址                              电话               
入院途径 □ 1.急诊  2.门诊  3.其他医疗机构转入  9.其他
入院时间          年    月    日    时    入院科别        病房            转科科别         
出院时间        年    月    日    时    出院科别        病房            实际住院      天
门（急）诊诊断                                              疾病编码                           
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因                                                疾病编码                       
病理诊断：                                                          疾病编码                                                       
                                                                    病理号                   
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：                                    死亡患者尸检 □ 1.是  2.否
血型 □ 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.不详  6.未查  Rh □  1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任               主任（副主任）医师           主治医师               住院医师            
责任护士             进修医师                 实习医师               编码员              
病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师       质控护士       质控日期   年  月   日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式 □ 1.医嘱离院  2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：                                 
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：                4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无  2.有，目的:                                             
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前    天    小时    分钟    入院后    天    小时    分钟
住院费用（元）：总费用_                      _（自付金额：              ）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：      （2）一般操作费：      （3）护理费：     
（4）其他费用：       
2.诊断类：（5）病理诊断费：        （6）实验室诊断费：        （7）影像学诊断费：       
（8）临床诊断项目费：          中草药名称
3.类：（9）非手术项目费：                （临床物理费：      ）
（10）手术费：              （麻醉费：        手术费：      ）
4.康复类：（11）康复费：       
5.中医类：（12）中医费：         
6.西药类：（13）西药费：        （抗菌药物费用：    ）
7.中药类：（14）中成药费：          （15）中草药费：       
8.血液和血液制品类：（16）血费：        （17）白蛋白类制品费：      （18）球蛋白类制品费：       
（19）凝血因子类制品费：        （20）细胞因子类制品费：       
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：            （22）用一次性医用材料费：       
（23）手术用一次性医用材料费：     
10.其他类：（24）其他费：       
主要诊断治愈好转情况：⒈治愈 □  ⒉好转 □  ⒊未愈 □
诊断符合情况：⒈门诊与出院 □  ⒉入院与出院 □ ⒊术前与术后 □ 
⒋临床与病理 □ ⒌放射与病理 □ （0.未做 ⒈符合 ⒉不符合 ⒊不确定）
抢救情况：抢救﹍次    成功﹍次
临床路径管理：⒈完成 □  ⒉变异 □  ⒊退出 □  ⒋未入 □
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险  2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助  5.商业医疗保险  6.全公费  7.全自费  8.其他社会保险  9.其他    
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。