*61545665*                                    住院号：A45674    X线号：
姓名：郭连兄 性别：女 年龄：56岁 科室：颌面外科 床号：9  ID号：61545665
病历摘要：
主要检查结果：
临床诊断：口内多发血管瘤
特殊情况请注明：
检查项目：胸部正位
特殊要求：普通
                                                      申请医师：杨林                                                              申请日期：2013-05-07
申请医师：    申请日期：    检查费：    收费员：   
*61545665*                                          住院号：A45674
姓名：郭连兄 性别：女 年龄：56岁 科室：颌面外科 床号：9  ID号：61545665
病历摘要：口内多发血管瘤
主要检查结果：
临床诊断：口内多发血管瘤
特殊情况请注明：
    病史：无高血压、冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏病、先天性心脏病、电解质紊乱、心律失常
    合并用药：无洋地黄、胺碘酮、p 一受体阻滞剂、钙离子拮抗剂
    介入手术史：PT 以＋支架植入术、心脏永久起搏器安置术、射频消融术
检查项目：同步心电图十二导联
特殊要求：无
                                                  申请医师：杨林                                                              申请日期：2013-05-07
注意事项：
一、心电图检查
1 ．检查前稍事休息，避免吸烟及剧烈运动。
2 ．检查中请配合医务人员，暴露四肢（手腕、脚腕）和相应的部位以便安放检查电极。
3 ．一般门诊病人10 一15 分钟后即可领取结果，住院病人检查结果由专人送回病房。
二、活动平板运动试验
1 ．严重高血压患者（收缩压多200 二Hg ）不宜进行该项检查。
2 ．试验前停用p 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸醋类扩血管药物12 一24 小时，停用洋
地黄制剂至少1 周，并尽可能停用利尿剂、抗抑郁药、镇静剂、雌激素等，以避免药物对结果的影响。
3 ．试验宜在餐后30 一120 分钟内进行并禁烟酒。
4 ．检查中注意安全，听从医务人员指导，如出现头昏、心前区闷痛等不适症状，应及时告诉监护医师。
5 ．检查结果15 分钟后可取。
三、动态心电图检查：
1 ．因记录器有限，病人开好申请单后请先与检查室预约。检查均在上午进行，全程24 小时。
2 ．病人背上记录器后要注意爱护，避免损坏记录器，导联线及电极。
3 ．检查期间不能洗澡、淋浴和游泳，不要按动记录器上的按钮，不要碰撞、摇晃记录器，更不能将记录器掉地。
4 ．做动态血压检查者，请遵医嘱停降压药。做动态心电图者，请按要求填写好检查记录并做适当运动。
5 ．请于检查次日（24 小时后），来院取下记录器，领取检查结果。
申请医师：    申请日期：    检查费：    收费员：   
*61545665*                                  住院号：A45674 超声号：
姓名：郭连兄 性别：女 年龄：56岁 科室：颌面外科 床号：9  ID号：61545665
病历摘要：口内多发血管瘤
主要检查结果：
临床诊断：口内多发血管瘤
特殊情况请注明：
    病史：无高血压、过敏体质、心功能衰竭、肾功能衰竭、精神异常、血友病和其他凝血机
能障碍
    乙肝两对半：
    心脏彩超检查请填写心电图检查结果：
检查项目：肝，胆，脾,胰，肾，腹腔彩超#
特殊要求：无
                                                      申请医师：杨林                                                              申请日期：2013-05-07
注意事项：
1 ．检查消化系统（肝、胆、脾、胰）前一天晚餐素食，晚餐后禁食（包括不食牛奶、浓茶等）。
2 ．检查消化系统晨起后禁食、禁水（包括不服药）。
3 ．检查泌尿、生殖系统（肾脏、膀肤、子宫、前列腺）者，保留尿液（保证膀肤充盈）。
4 ．行前列腺穿刺者，术前3 日用抗菌素，检查当日灌肠1 次。
5 ．危重及行动不便的病人需有人陪伴。
6 ．如遇特殊情况不能按时来检查者，请提前一天通知超声诊断科。
申请医师：    申请日期：    检查费：    收费员：   
*61545665*                        住院号：A45674  X线号：    检查号：
姓名：郭连兄 性别：女 年龄：56岁 科室：颌面外科 床号：9  ID号：61545665
病历摘要：口内多发血管瘤
主要检查结果：
临床诊断：口内多发血管瘤
特殊情况请注明：
    无组胺过敏、严重心功能不全、尊麻疹、血管神经性水肿、妊娠、气胸、咯血、呼吸道传染病
检查项目：肺功能测定(全套)
特殊要求：无
                                                        申请医师：杨林                                                              申请日期：2013-05-07
申请医师：    申请日期：    检查费：    收费员：   
首 次 病 程 记 录
2013-05-07，13:34
入院日期：2013-05-07
    患者郭连兄，女，56岁，已婚，因“舌背及左侧舌侧缘无痛性肿物16年余”入院。患者自述
约16年前发现舌背突起“指甲盖”大小肿物，紫红，柔软无疼痛，肿物缓慢增长，至今约“樱桃”大小，现患者自觉舌侧缘轻微疼痛，疑与该肿物有关，今患者为求诊治，遂来我院，门诊以“舌肿物”收住入院。患者近期无发热、盗汗、恶心、腹泻等不适。饮食二便基本正常。入院查体：患者神志清，精神好，自主体位，查体合作，问答切题。体温36.3℃，呼吸19次/分，心率78次/分，血压114/72mmHg。患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，瞳孔直径直径约为3.0mm。双侧鼻腔及外耳道未见异常分泌物。心肺检查未及明显异常。腹软、肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常。生理性神经反射正常存在，病理性神经反射未引出。专科检查：患者颌面部丰满对称，颌面诸骨及各鼻窦副区无压痛，颞下颌关节动度一致，开口无偏斜，张口度正常，张口无弹响及杂音。面部表情肌无异常。口内检查：口内恒牙列，咬合关系可，口腔状况较差，A1、A3、A5、B1、B3、C1-C5、D1-D7尚存，磨损较大，其余残根。口内粘膜可见多处病变，大小不一，舌背中段正中可见一2.0×1.5cm大小肿物，突出舌背粘膜约0.2cm，紫红，质软，动度较差，与周围组织无粘连，边界清楚，无压痛，无明显波动感及搏动感。舌尖有一约为0.3×0.3cm大小肿物，左侧舌侧缘中段处有一大小约为0.5×0.3cm大小肿物，边界清，与周围组织无粘连。D1远中至D6近中颊粘膜可见约2.0×1.5cm大小肿物，突出颊粘膜高约0.2cm，质软，无波动，
边界较清，与周围组织无粘连，无疼痛。下唇正中粘膜及右侧颊部可见约0.2cm×0.2cm大小肿物，边界清，未突出粘膜，无疼痛。口内其余牙龈及粘膜未见明显异常。伸舌居中，舌尖无麻木。各涎腺导管口未见明显红肿及异常分泌物，咽部未见红肿，扁桃体不肿大，双侧颏下、颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。
病例特点：1、患者老年女性，平诊入院；
          2、病史：患者病史较长，发病初始至今约16年余，未予重视，肿物发展缓慢，边界清楚，今患者为求，遂来我院就诊；
        3、专科检查：口内粘膜可见多处病变，大小不一，舌背中段正中可见一2.0×1.5cm大小肿物，突出舌背粘膜约0.2cm，紫红，质软，动度较差，与周围组织无粘连，边界清楚，无压痛，无明显波动感及搏动感。舌尖有一约为0.3×0.3cm大小肿物，左侧舌侧缘中段处有一大小约为0.5×0.3cm大小肿物，边界清，与周围组织无粘连。D1远中至D6近中颊粘膜可见约2.0×1.5cm大小肿物，突出颊粘膜高约0.2cm，质软，无波动，边界较清，与周围组织无粘连，无疼痛。下唇正中粘膜及右侧颊部可见约0.2cm×0.2cm大小肿物，边界清，未突出粘膜，无疼痛。
          4、全身情况：患者既往体健，子宫肌瘤术后4年，现恢复好。
初步诊断：1.口内黏膜多发血管畸形（1.舌背、左侧舌缘血管畸形；2.双侧颊粘膜血管畸形）；2.子宫肌瘤术后
诊断依据：1、病史：患者自述约16年前发现舌背突起“指甲盖”大小肿物，紫红，柔软无疼痛，肿物缓慢增长，至今约“樱桃”大小，现患者自觉舌侧缘轻微疼痛，疑与该肿物有关，今患者为求诊治，遂来我院，门诊以“舌肿物”收住入院；
        2、专科检查：口内粘膜可见多处病变，大小不一，舌背中段正中可见一2.0×1.5cm大小肿物，突出舌背粘膜约0.2cm，紫红，质软，动度较差，与周围组织无粘连，边界清楚，无压痛，无明显波动感及搏动感。舌尖有一约为0.3×0.3cm大小肿物，左侧舌侧缘中段处有一大小约为0.5×0.3cm大小肿物，边界清，与周围组织无粘连。D1远中至D6近中颊粘膜可见约2.0×1.5cm大小肿物，突出颊粘膜高约0.2cm，质软，无波动，边界较清，与周围组织无粘连，无疼痛。下唇正中粘膜及右侧颊部可见约0.2cm×0.2cm大小肿物，边界清，未突出粘膜，无疼痛。
鉴别诊断：根据患者病史及临床表现，诊断“1.口内黏膜多发血管畸形（1.舌背、左侧舌缘血管畸形；2.双侧颊粘膜血管畸形）；2.子宫肌瘤术后”明确。
诊疗计划：1.入院常规检查；2.术前评估及准备；3.择期行“口内血管瘤切除术”。
入院后处理：1.采集病史、临床体检；2.联系各项检查；3.向患者家属初步解释病情；4.向上级医师回报病情。
  杨林
第 1 次 入 院 记 录
姓  名
姚宏郭连兄
出 生 地
甘肃兰州市
性  别
女
职    业
无
年  龄
56岁
入院时间
2013-05-07，10:43
婚  姻
已婚
病史记录时间
2013-05-07，14:13
民  族
汉族
病史陈述者
患者本人（可靠）
   
    主  诉：舌背及左侧舌侧缘无痛性肿物16年余。
    现病史：患者自述约16年前发现舌背突起“指甲盖”大小肿物，紫红，柔软无疼痛，肿物缓慢增长，至今约“樱桃”大小，现患者自觉舌侧缘轻微疼痛，疑与该肿物有关，今患者为求诊治，遂来我院，门诊以“舌肿物”收住入院。患者近期无发热、盗汗、恶心、腹泻等不适。饮食二便基本正常。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及入院。
    既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行，子宫肌瘤术后约4年，现恢复好。
    个人史：生于甘肃兰州市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无接触史，无吸烟史，无饮酒史。
    婚育史：已婚。配偶及子女健在。
    月经史：4～6天/28～30天/15岁/52岁。
    家族史：父亲健在，兄弟妹体健，家族中无传染病及遗传病史。
    以上资料确系由我提供，记录真实准确。
患者签名：