医生自由执业的利与弊
  1995年实施的 《执业医师法》确立了中国医师注册制度。按照该法和《医师执业注册暂行办法》规定,医生只能定点注册行医,否则属于违法。允许多点行医,让医生成为自由职业者,业内已提及多年,在每年全国两会上,均有代表提出相关的建议。但这项工作一直没有取得实质性进展。随着医改的逐步展开,医生能否多地点执业再次成为各方关注的焦点。
  有不少专家、学者和医务人员都大力赞成医生的自由执业。他们认为目前医生不能自由执业的弊端主要有以下两点:
  首先,医生人力资本的价值难以体现。由于国有医疗体系内部的人事管理体制僵化,医生的人力资本价值无法得到合理的体现。在国有医院里,医生实行准公务员制度管理,其工资核定、职务提升、工作调动等都按照国家干部管理的程序进行,而不是由医生根据医疗服务市场供求自己决定。这种管理方式扭曲了医生的劳务价格。工资不能充分体现其劳务价值,更不能满足其合理的目标收入。复旦大学日前完成的一项医务人员分配制度研究发现,以全社会职工平均工资为标准,发现航空业职工平均工资是全社会平均工资的2.47倍,邮电通讯业是1.73倍,普通高等教育部门是1.71 倍,自然科学研究部门是1.6倍,社会科学研究部门是1.69倍,
信息咨询业是1.86倍,而卫生行业只有1.19倍。91.3%的医院领导和92.2%的医院职工认为,目前医生收入远远没有体现其劳务价值。
  其次,容易导致医生权力的滥用。在我国有关政策对行医自由度和私立医疗机构的准入有许多限制;例如,以区域卫生规划为理由限制私立医疗机构准入,不允许医生同时在两家或多家医疗机构行医等。这些对医生劳动力市场的过度管制,保护了国有医疗机构的行政性垄断地位。在这样的情况下,国有医院中的医生在受到过多限制的同时,也依靠国有医疗机构的垄断地位,掌握并滥用了两种重要的权力:一是稀缺公共医疗资源的使用权;二是药品和医疗器械等医学相关产品使用的推荐权,具体表现即为红包和回扣类灰收入,造成很不好的社会影响。
  赞成医生的自由执业的人们认为医生自由执业有以下益处:
  1、有利于盘活优质医疗资源:当前优质医疗人力资源普遍缺乏,而需求旺盛。通过医生的自由执业,让医生动起来有利于激活这部分资源,更好的满足众需求。
  2、有利于使医生的收入更能体现其劳动价值:医生劳动力的解放,将会提高他们在劳动
力市场上的谈判能力,也许会抬高医生的工资;但是破除垄断后,医疗服务行业将能够吸收更多的劳动力,激烈的就业竞争会制约医生工资的增长。最终,医生的工资不管是上升还是下降,都是医生亲自参与市场谈判的结果,能够反映医生劳务价值的市场均衡价格,因此能被医生所接受。
  3、有利于减少医生收红包、拿回扣现象:有一个公式是这样表述的:腐败程度=权力大小/报酬灵活度。对医生来说,包括处方权等在内的对病人的处置权利是没法取消的,而想要解决腐败的问题,只能增加他们报酬的灵活度。这种灵活度,不是哪个部门可以计算出来的,而只能是靠医生们到市场上去寻求他们认为合理而又有人出价的报酬。
  4、医师自由流动可以适当分流病人,解决看病难的问题:
  患者之所以拥挤在大医院,是由于对民营医院实力的怀疑和国家基本医疗保险向大医院倾斜造成的。在相关医疗保险制度改革的前提下,如果医生可以自由流动,民营医院能够自由地聘请到高水平的专家,保证民营医院的医疗水平,就可以分流一部分病人到民营医院,自然缓解了看病难的问题。
  与赞成医生的自由执业相对,有不少反对意见:
  1、目前让医生成为自由职业者的的条件还不成熟,还不具备让医师自由执业的外部环境:
  (1)医院管理的不规范给医生的自由执业带来巨大的风险。在美国等发达国家,医生成为自由职业者是有前提的。首先这些国家有严格的住院医师培养制度和规范化的护士培训,大小医院的医生、护士在临床操作和管理上,程序都基本相同,大小医院的管理水平差异也不大,所以医生自由行医风险不大。但是目前国内医院管理不够规范,医生自由行医的风险还是比较大的。
  (2)目前还缺少对医生的有效监管,缺乏对医生医疗技术水平和医德的客观评价机制。一个医生的技术水平如何,顶多是本院的医生有所了解,社会并不清楚,甚至业内的信息也不是很畅通。一旦放开让医生自由行医,那些技术水平差的医生随意执业,有可能会损害患者的利益。
  2、与目前我国医院管理体系相冲突,不利于患者的。目前我国的医院依然是实行医生24小时值班制度,医院的三级查房制度也是根据医生是医院的固定职工设计的,这就要求医生在法定工作时间在医院,住自己的病人。如果让医生自由行医,医生工作分成了多个时间段,导致病人缺乏一个连续管理程序,肯定会影响其的效果。
  3、可能会加剧卫生资源的不平稳,不利于医疗资源的优化配置。如果医生真的自由执业,就会出现人往高处走的情况,即业务水平高的医生就会到条件好的地方,业务水平差的医生只好留在条件不好的地区,这不但不利于医疗资源的优化配置,甚至会加剧老少边穷地方的看病难问题!
  4、医生自由执业给医生和医院带来的影响未必都是有利的。一方面医生自由执业对某些水平高名声在外的医生可能会有好处,但对某些低年资医师来说,就有可能面临失业。医生的自由流动也可能到导致医院不到医生的情况。另外医生经过长期的医疗实践,都拥有自己的患者,医生执业地点的相对固定,有利于患者选择信赖的医生,也有利于医生的经验积累。医师如果打一换一个地方,这对患者就医是不利的,也不利于医生本人的发展。
  国外的做法:
  国外医生的行医规律体现了自由职业者的个人、合伙或公司化和流动性强的执业特点。医务人员可以自行开业,联合开办医疗机构或受雇于大型医院;一人可分时段在多个地点执业。但是在很多国家,医生也不是绝对的自由,对医生的流动行为有很多限制。
  美国:由于美国人口少,医院病人也少,医生固定在一家医院工作的管理成本很高,所以从上个世纪80年代美国大力整合医疗资源,组建医院集团,通过让医生在集团内部流动,降低管理成本。即使是医生公司,也只是在医院集团内部流动,而不是放开了到处行医。
  阿根廷:阿根廷为了弥补医生在公立医院收入不足的问题,采取了一些办法。医生是自由职业者,国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过40个小时,其他时间医生可以与社区卫生服务机构、私立医院和其他公立医院签订工作合同,多点执业,并取得合法收入。其优点是既解决了基层医疗机构的高质量医生来源问题,又增加了医生的收入,所以医生的收入一般是社会平均工资的34倍。
  阿根廷的公立医院医生待遇很低。阿根廷人认为行医就是奉献,政府规定公立医科大学毕业的学生必须到公立医院服役7年以上才能到其他地方工作。所以绝大多数名医就算在私立医院就职,也会每周到公立医院工作一两天,作为他们对社会的回报和奉献。
  韩国:多年来韩国医生是固定在医院工作,到了2005年政府才宣布,从2006年起实行医生自由执业制度。实施该制度后,医生可自由选择医疗服务机构。与此同时,医疗体系也有所调整,将门诊部、医院、综合医院和综合专业疗养机构(大学医院)四级分级制,改成门诊
部、医院和综合专业医院三级分级制。
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