文章编号:1008-5572(2009)06-0437-03
张海波，张少华，白新明，孟亚强，马术友
(河北省遵化市人民医院骨科，河北遵化 064200)
摘要：目的 探讨经皮前路中空螺钉内固定齿状突骨折的临床效果。方法 对9例成人新鲜 型和浅 型齿状突骨折患者经牵引骨折复位后在C型臂X线机监视前路经皮穿刺空心螺钉内固定。结果 本组9例患者内固定成功8例，失败1例改行外固定。未发生与穿刺有关的并发症，与内固定有关的并发症2例均未影响骨折愈合。随访10个月～2年骨折均愈合，无术后并发症出现，临床症状完全消失，无内固定失效。结论 经皮前路齿状突螺钉内固定安全、有效、损伤小，较开放内固定更具优势。熟悉上颈椎解剖、严格掌握适应证、熟练的技术操作及良好的C型臂X 线机监视是手术成功的保证。
关键词：枢椎；齿状突骨折；经皮；螺钉；固定
中图分类号:R683.2 文献标识码:B
齿状突骨折是成人常见的上颈椎损伤，约占颈椎骨折的10%～14%。由于齿状突具有特殊的解剖形态结
构，是颈部活动的关键部位，损伤后容易合并急性高位颈脊髓损伤和骨折不愈合及寰枢椎不稳定所带来的慢性颈脊髓压迫，威胁患者健康，目前仍是骨科难点之一。我院自2004年6月至2007年8月共收治14例齿状突骨折患者，对其中9例A nderson2D′A lonzo分型中的 型、浅 型新鲜骨折实施了经皮前路齿状突螺钉内固定(percutaneous anterio r odonto id screw fixa2 tion,PAO SF)，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共9例，男7例，女2例；年龄19～62岁，平均44.7岁。受伤至手术时间4～12d，平均6.6d。致伤原因：交通事故伤5例，坠落伤2例，砸伤2例。1例患者伴有左上肢麻木，肌力减弱，术前自动恢复,2例合并颈椎以外其他部位损伤。本组病例常规拍颈椎正侧位、开口位X线片, CT及CT二维、三维重建,7例行M R I检查。按A nderson2D′A lonzo分类法分类, 型骨折6例，浅 型3例。根据影像学检查本组均排除横韧带完全断裂,3例寰齿间距在3～4mm 之间提示寰枢椎不稳。
1.2 手术方法及术后处理 患者术前常规行颅骨伸展位或中立位牵引，重量因人而异，一般为
2.5～4kg，并定时拍X线片了解复位状况，调整牵引重量，复位效果满意后择期手术。患者在手术搬运及麻醉过程中颈托保护并维持牵引，采用经鼻气管内插管全麻。患者仰卧维持张口位，肩下垫薄枕使颈部略呈伸展位，透视确认复位情况并用颅骨牵引维持固定。切皮前30m in静脉滴注抗生素。以C4～5水平右侧胸锁乳突肌内侧缘为穿刺点，先用手指触摸颈动脉搏动处自其内侧推挤气管、食管与血管鞘间隙
并持续压向椎体，尖刀切开皮肤8 mm。用血管钳沿胸锁乳突肌内侧在手指引导下钝性分离皮下组织、颈阔肌及深部鞘间隙疏松组织直达椎前筋膜。在C 型臂X线机监测下，将尖端为钝圆锥状一级扩张管沿已分离的间隙插入，并自血管鞘内侧缘至椎前间隙上下滑动到达椎前筋膜，透视下将扩张管头端顶到C3椎体上缘正中适当用力维持，然后将直径为1.5mm克氏针通过扩张管，正位居正中经C2～3间盘前方纤维环插入C2椎体下缘偏后2mm处，用电钻将克氏针钻入C2椎体。确保克氏针正位X 线片上居中，侧位X线片上保持15°～20°后倾，针尖指向齿状突尖端，经骨折线到达齿状突尖端。二级扩张管扩张，送入工作套筒，退出扩张套管。测量所需齿突螺钉长度，用中空钻头沿克氏定位针做螺钉孔道，深度应刚刚越过骨折线，然后退出钻头，中空手动磨钻(类似埋头器)沿导针放入，磨除部分C3椎体上缘，将一枚合适长度直径为4.0mm钛质中空
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收稿日期:2008212210
作者简介：魏新建(1971-)，男，主治医师，河南省新乡市解放军第371中心医院骨科,453000。
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实用骨科杂志 第15卷，第6期,2009年6月
加压螺钉通过克氏针拧入齿状突，螺纹部分应完全通过骨折
线，去除牵引骨折加压。X 线透视正侧位像显示骨折对位及螺钉位置良好，退出工作套筒及克氏针，不放引流，术毕。术后注意观察有无声音嘶哑及呛咳等，禁食1d ，配带颈托3～5d 后可下床活动，连续配带12周，定期门诊随访，行临床及影像学检查评估。2 结 果
本组9例未发生与穿刺有关的并发症。与固定有关的并发症2例，其中1例浅 型骨折由于进针点偏前致C 2椎体前方劈裂被迫放弃内固定改行H alo 2w est 支架外固定;1例螺钉穿破齿状突尖端1mm 但无神经损伤。无其他并发症。手术内固定成功8例中解剖复位6例、齿状突前方移位小于2
mm 2例。本组9例随访10个月
～2年，骨折全部愈合，平均愈合时间4.4个月，其中改行H alo 2w est 支架外固定的1例浅 型骨折5个月愈合。螺钉无松动、脱出，无颈部旋转活动受限及其他不适。典型病例图片见图1～4
。
图1 齿状突骨折术前X
线侧位片
图2 齿状突骨折螺钉内固定术后X 线正位片3 讨 论
齿状突在颈枕部活动中发挥着重要的枢钮作用，与寰椎横韧带及寰椎前弓共同构成寰枢复合体。当受到外界侧屈及屈伸暴力时常导致齿状突骨折，发生率约占颈椎损伤的10%～14%。由于齿状突具有特殊的解剖学结构，骨折后可能导致急性或延迟性颈椎脊髓压迫甚至危及生命。A nderson 2D
′
图3 齿状突骨折螺钉内固定术后X
线侧位片
图4 齿状突骨折螺钉内固定术后CT 片
A lonzo 按骨折部位将齿状突骨折分为3型，其中 型骨折
最为常见，不愈合发生率较高，方法上存在争议。 型骨折闭合保守，据文献报道不愈合率可达80%。其主要原因是齿状突的血供来源于枢椎椎体，骨折后将影响齿状突血供，因而骨折的准确复位及骨折断端的稳定是提高齿状突
骨折治愈率的关键。齿状突骨折的手术方法较多，后路多为融合性手术，虽然达到了局部稳定，利于骨折愈合，但是却丧失了寰枢关节60%的旋转活动及部分屈伸功能，融合术后还将加速下颈椎的退变[1,2]。1982年N akanishi 等[3]介绍了前路齿状突螺钉固定，获得良好临床效果。金大地等[4]报道了国人齿状突解剖研究及前路齿状突螺钉固定的临床结果。池永龙等[5]首先报道了应用PAO SF 型和 型齿状突骨折患者，收到了理想效果。王健等[6]比较了经皮与开放前路螺钉内固定齿状突骨折的临床效果，认为两者相比具有相同的疗效，但前者手术时间更短，创伤更小。倪文飞
等[7]对28例PAO SF 患者平均43.2个月的随访结果显示，其在骨折愈合、治愈率等方面与开放前路手术相近，但并发症少，无严重并发症发生。目前多数学者认为，前路螺钉固定是 型和浅 型新鲜齿状
突骨折的理想方法，其最大优势是直接固定骨折，保全颈部运动功能[4～9]。本组是从我院同期14例齿状突骨折病例中筛选出的A nderson 2D ′A lonzo 型和浅 型新鲜骨折共9例，符合前路螺钉固定的适
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应证。 张少华
3.1 严格掌握适应证 按A nderson2D′A lonzo分类法，与开放前路螺钉固定一样，经皮前路齿状突螺钉内固定适应证包括:a) 型水平形和后斜形齿状突骨折，前斜形为相对适应证;b)浅 型齿状突骨折;c)8周内的陈旧性骨折;d)横韧带完整。手术适应证的选择有赖于完善的术前检查和影像学评估，包括颈椎正侧位、开口位X线片,CT及CT二维、三维重建以及M R I检查，充分了解骨折的部位、骨折线的走行方向、寰枢椎稳定与否及寰椎横韧带损伤程度。特别是CT二维重建在了解骨折移位指导分型及判断术后骨折对位、骨折愈合方面意义更大。X线片或普通CT显示寰齿间距在3～5mm 之间提示寰枢椎间不稳定，横韧带完全断裂后寰枢椎间稳定性彻底丧失，已经骨折的齿状突几乎成为游离状很难复位固定及稳定寰枢椎，前路螺钉固定极其危险。寰齿间距增大疑有寰椎横韧带损伤时，行动力X线侧位片检查所反映的往往为骨折移位情况且有增加颈脊髓损伤的风险,M R I检查可以通过信号的改变判断寰椎横韧带损伤情况。术前应对病人进行全面地检查和评估以排除其他手术禁忌证的存在及影响手术操作的因素如桶状胸、短颈等。
3.2 周密的术前计划仔细的手术操作 枢椎结构较特殊，是枕寰枢区的运动枢纽。的目的是恢复解剖结构的完整与稳定，恢复功能，防止出现并发症。池永龙等[5]影像学测量国人齿突高度为(1
4.2±1.2)mm，齿突前后径为(10.9±1.
0)mm，齿突横径为(8.8±1.2)mm，枢椎总高度为(38.2±
1.8)mm，齿状突轴心线与C3椎体前缘垂线夹角为(23.1±1.4)°。由于个体间存在差异，每个人数据不尽相同。我们体会:a)术前必须认真阅读每个病人X线片或CT片，除了解损伤情况外，要精确的测量相关数据，确定好克氏针入椎点及螺钉固定角度、范围、螺纹部分的长度等，做到心中有数，准备好不同长度的螺钉。b)颈动脉鞘与内脏鞘之间是一个非常安全的间隙，穿刺前手指持续按压推挤，并以手指引导血管钳分离解剖间隙，扩张管逐级扩张、定位，最后插入克氏针、工作套管，这样使穿刺过程更安全，与开放手术相比减少了由牵拉造成血管、神经及食道损伤的机会，国内已有开放手术时牵拉致喉上神经损伤的病例。c)克氏针入椎点后移、空心磨钻磨除部分C3椎体上缘。克氏针自C2椎体前下缘后2 mm正中处进入C2椎体及齿状突使钉道更贴近齿状突生理轴心线，增加螺钉前方椎体骨质厚度防止劈裂，减少螺钉固定加压时齿状突近端前移趋势。由于克氏针入椎点后移势必造成C3椎体上缘对螺钉钉尾的阻挡，磨除部分C3椎体前上缘后可使螺钉钉尾顺利进入C2椎体前下缘，这与开放前路螺钉内固定时自C3椎体前上方开槽有相同的效果。早期由于工具不配套和经验不足曾发生1例C2椎体前方骨质劈裂致手术失败。d)
1枚4.0mm螺钉固定，螺钉的螺纹部必须完全越过骨折线使骨折端完成加压，防止分离，有利于促进骨折的愈合。生物力学分析显示,1枚螺钉与2枚螺钉固定相比完全可以达到稳定骨折端50%的效果，既使齿状突近段前后移位1～3mm内，也能获得良好的骨折愈合且不会产生神经损伤后遗症状。e)要求有清晰的C型臂X线机监测，术者熟悉上颈椎解剖，具备一定的开放手术经验。
PAO SF 型和浅 型齿状突骨折固定可靠，骨折愈合率高，组织损伤小，手术并发症少，除最大限度地保留了颈椎旋转屈伸功能外，较开放前路螺钉内固定更具优势，符合微创手术原则是一种安全有效的方法。而严格掌握手术指征，熟悉上颈椎解剖、熟练的操作技术和术中C型臂X线机监视是手术成功的保证。
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