中国工商银行信用卡汽车专项分期付款业务申请表
               
业务编号：                               
申请人情况
姓名
　
性别  □男 □女
身份证号                         
移动电话             
婚姻家庭
有无配偶：□有配偶 □无配偶
家庭人数：   
户籍属地：
学历：
居住情况
地址：      省      市    县/区               
住房性质：□自有 □租赁 □其他
房屋面积：  ㎡ 
工作单位
名称：                                     
电话             
性质：□国家机关　□事业单位 □国有企业 □股份制企业 □私营企业 □外资独资企业 □其他
地址：        省        市          县/区                               
邮编             
收入来源
1、□工薪收入 （月均约        元）；2、□经营收入，月均约        元； 
3、□其他（□投资、□租赁、                    ），月均约          元；
收入材料
□收入声明　■收入证明  ■银行流水  □公积金　□社保　□纳税　□房租　□其他
申请人配偶情况
姓名
　
性别　□男 □女
身份证号                         
移动电话             
工作单位
名称：                                                  　
单位电话：                   
地址：        省        市          县/区                             
月收入：          元
共同偿债人情况
姓名
　
性别 汽车分期付款手续 □男 □女
身份证号                         
移动电话             
收入来源
1、□工薪收入 （月均约        元）；2、□经营收入，月均约        元； 
3、□其他（□投资、□租赁、                    ），月均约          元；
婚姻状况
□有配偶  □无配偶
与申请人关系 □父(母)子　□子女
学历：
住宅地址
        省        市          县/区                               
工作单位
名称：                                     
电话             
性质：□国家机关　□事业单位 □国有企业 □股份制企业 □私营企业 □外资独资企业 □其他
地址：        省        市          县/区                         
邮编           
共同偿债人配偶情况
姓名
　
性别  □男 □女
身份证号                         
移动电话             
工作单位
名称：                                                  　　
单位电话：                   
地址：        省        市          县/区                             
月收入：          元
申请分期情况
分期用途
■自用车购车消费(□新车、■二手车　）　□其他
车辆信息
品牌：        ；型号：            ；价格：              元
首付款：              元
申请额度
合计：                  　元。其中：分期本金            元；手续费      元
放款卡号
还款卡号
分期期限：36期（月）
拟提供担保情况
担保方式：□ 单一担保(□抵押　□质押 )  ■组合担保(■抵押 □质押 ■保证）  □ 无
抵、质押品：■所购车辆；□自有房产；□自有存单；其它：                 
担保服务机构
名称：武汉仁德信汽车服务有限公司                  
类别：■担保公司、□销售商、□保险公司、□其它
业务范围：□跨省、■本省跨地市、□本地市
抵押人情况（抵押人非申请人本人时填写）
抵押性质
□个人（申请人直系亲属）　□公司
个人抵押人
抵押人姓名：      性别：□男 □女；与申请人关系：□父(母)子　□子女；移动电话：                   
婚姻状况：□有配偶  □无配偶
身份证件号：                     
抵押人配偶姓名：         
身份证号码：                                       
移动电话：           
公司抵押人
公司名称：                                      ；类型：         
申请人与公司抵押人关系：□法定代表人□法定代表人父母或子女□股东□股东父母或子女
社会信用代码/机构代码证/营业执照：                                          
申请人及共同偿债人声明
本人声明：
    1、中国工商银行经办客户经理已就上述情况与本人进行了面谈。 
    2、申请表中填写内容、资料均属真实，如有隐瞒或虚构，本人将承担一切法律和经济后果。本人同时授权中国工商银行向有关方面查询、核实相关情况。本人保证拟购车辆所有人为本人或本人直系亲属。不论申请批准与否，本人同意中国工商银行不返还此表格。
    3、自本人签署本授权之日起至分期审批最终结果确定之日授权中国工商银行通过金融信用信息基础数据库和其他依法设立的征信机构查询、打印、保存、使用本人信用报告用于审核分期申请、担保人资格及与分期申请相关的其他事项。本人声明中国工商银行已经依法向本人提示征信授权相关事项，对相关概念、内容及法律效果做出了说明，本人已经知悉并理解有关内容。
    4、在分期款项发放前，若经中国工商银行查询，本人、本人配偶信用报告或经其他途径了解本人的信用、收入状况有重大变动或抵押房屋与房屋登记机关登记内容不一致等，中国工商银行有权对分期进行重新审查审批。本人确认预留的正确无误，能够联系畅通，若发生变更，本人会及时告知中国工商银行，否则相应法律后果由本人承担。
    5、本笔汽车专项分期付款业务如涉及二人以上（含）共同申请，任一申请人均应履行与中国工商银行签订的《中国工商银行信用卡汽车专项分期付款/担保（抵押、质押及保证）合同》项下义务，对全部债务承担连带清偿责任，中国工商银行有权向任一借款人追索未偿还的汽车专项分期付款本金、手续费，及应付未付的其他费用。
    6、拟购车辆所有人为汽车专项分期申请人直系亲属的，申请人直系亲属声明并保证以拟购车辆为汽车专项分期申请人提供抵押担保。 
   
申请人签字：              年  月  日    共同偿债人签字：                  年  月  日
申请人及共同偿债人配偶声明
本人声明： 
    该借款为夫妻共同债务，自本人签署本授权之日起至分期审批最终结果确定之日授权中国工商银行通过金融信用信息基础数据库和其他依法设立的征信机构查询、打印、保存、使用本人信用报告用于审核分期申请、担保人资格及与分期申请相关的其他事项。本人声明中国工商银行已经依法向本人提示征信授权相关事项，对相关概念、内容及法律效果做出了说明，本人已经知悉并理解有关内容。并承诺在抵押房屋成为任何一方个人财产时仍以该房屋作为该笔借款的抵押担保。       
   
申请人配偶签字：                        年  月  日  共同偿债人配偶签字：          年  月  日
抵押人（出质人）声明
本人声明：
    1、抵押人（出质人）同意以抵（质）押人以上所有财产为借款人提供抵（质)押担保，并保证上述内容、资料均属真实。
    2、抵押人（出质人）同意若遇抵押房屋被拆迁的，将及时履行通知贵行的义务。
    3、抵押人（出质人）同意在抵押登记手续办理完毕前不以任何方式处置抵押物。
    4、抵押人（出质人）授权贵行在批准借款人上述分期申请前，有权对有关质物进行冻结止付，同时抵（质）押人已了解在质物被冻结后分期仍存在审批不通过的可能，若因该质押冻结而产生的风险及损失均由抵（质）押人自行承担。
    5、自抵押人（出质人）签署本授权之日起至分期审批最终结果确定之日授权中国工商银行通过金融信用信息基础数据库和其他依法设立的征信机构查询、打印、保存、使用抵押人（出质人）信用报告用于审核分期申请、担保人资格及与分期申请相关的其他事项。抵押人（出质人）声明中国工商银行已经依法向抵押人（出质人）提示征信授权相关事项，对相关概念、内容及法律效果做出了说明，抵押人（出质人）已经知悉并理解有关内容。
抵押人（出质人）签字：                          抵押物（质物）共有人签字：             
                              年  月  日                                          年  月  日
抵押人（公司）法定代表人签字：        　抵押人（公司）盖章：
                   
                          年  月    日                                年  月    日
业务受理人签字：              年  月    日　    业务受理人签字：            年  月    日　
填表说明：
1、“业务编号”指我行分期付款系统统一产生的业务编号，由受理业务的我行客户经理核实填写。
2、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整，无涂改，可在所选项目后的方格内填列有关信息或划“√”；
3、本申请表及所需提供文件的复印件由银行保管，不予退还。