专利实施许可合同备案申请表
许可专利
专利名称
专利（申请）号
深圳福田邮编一种×××的方法
2009××××××××.×
许可方
名称
深圳市×××有限公司
电话
0755-××××××××
地址
广东省深圳市福田区××路××号×××大厦××室
邮编
518000
被
许
可
方
名称
深圳市××××有限公司
电话
0755-××××××××
地址
广东省深圳市南山区××路××号×××大厦××室
邮编
518000
代
理
人
机构名称
深圳市×××知识产权代理有限公司
姓名
李××
电话
0755-××××××××
地址
广东省深圳市南山区××路××号×××大厦××室
邮编
518000
合同信息
许可种类
√独占许可  □排他许可    □普通许可
□交叉许可  □分许可
  专利许可
  地域范围
中国
使用费用
√人民币  ××万元整
□美元
支付方式
一次性付款
生效日期
2011年××月××日
终止日期
20××年××月××日
许可方声明
√专利实施许可合同符合《专利实施许可合同备案办法》相关规定
√不存在违反专利法第15条相关规定的情形
许可方签章：
        年  月  日
代理机构签章：
        年  月  日
审查意见：
        年  月  日
办理专利实施许可合同备案手续及填表说明
1、办理专利实施许可合同备案需提交的文件：
（1）专利实施许可合同备案申请表；
（2）专利实施许可合同；
（3）许可方、被许可方的身份证明（个人需提交身份证复印件,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复印件，事业单位需提交加盖公章的事业单位法人证书复印件、组织机构代码证复印件）；
（4）许可方、被许可方共同委托代理人办理相关手续的委托书；
（5）代理人身份证复印件。
2、申请表一般由许可方签章；许可方或被许可方为外国人的，可由其委托的代理机构签章。
3、许可方为多人以及许可专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。