编号:                                  
中华人民共和国预防性健康体检表
从 业 人 员 健 康 检 查 表         
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:      年      月    日                                                           
单位:                                       单位地址：                                   
姓名:              性别:         年龄:       民族:        工种:                        
健康证检查项目
即往
病史
病  名
肝炎
痢疾
伤寒
皮肤病
其它
    患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣        指甲癣        手部湿疹      银屑(或鳞屑)病     
渗出性皮肤病            化脓皮肤病
其它
医 师 签 名：
X线胸透
                          医 师 签 名：             
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
    HAV-IgM
    ALT
    HEV-IgM
  其他
检查结论：
主检医师签名:
                                  年  月    日