一、被检查区域基本情况
1.服务单位名称：
2.辖区村公所或办事处： 个 、自然村（村民小组） 个；
3.辖区人口： 万人；
4.辖区面积： 万平方公里；
5.辖区内管理相对人 户，其中：食品生产经营单位 户、学校 户、职业危害厂矿企业 户、医疗机构 户、公共场所 户、供水单位 户。
二、乡镇（社区）卫生监督协管服务机构考核表（满分100分）
考核项目 | 考核指标 | 考核标准 | 分值 | 考核方法 | 得分 | 合计 |
1.队伍 建设 （6分） | 1.1制度建设 | 建立基础管理制度（档案管理制度、检查考核制度、奖惩制度、资金管理使用制度、投诉举报制度、案件交接制度、学习管理制度、工作制度、工作职责等），上墙并落实到位得2分。 | 2分 | |||
1.2配套设施 | 配有适应卫生监督协管工作所需的办公室得1分；对外悬挂卫生监督协管办公室得1分；配备开展工作所需要的基本设备（档案柜、办公桌椅、电脑、打印机、照相机、电话等）得2分。 | 4分 | 现场查看卫生监督协管办公室，办公设备缺1项扣0.5分，其余缺项扣相应分值。 | |||
2.项目 实施 （70分） | 2.1基本信息 | 建立辖区内食品安全、职业卫生、医疗机构、学校托幼、公共场所、农村集中式供水及其他等单位基本信息得2分，及时更新基本信息得3分。 | 5分 | 查看资料，管理相对人基本信息是否健全，更新是否及时，缺项扣相应分值，不完善酌情扣分。 | ||
2.2协管巡查 | 开展医疗机构巡查≧4次/户/年，得2分；巡查发现问题，及时提出整改意见得1分；落实整改情况得1分；非法行医及非法采供血巡查≧4次/人/月，巡查记录完整得4分。非法行医及非法采供血巡查工作各协管办信息员不下具体任务，信息员发现上述行为立即上报相应协管办并协助调查处理。 | 8分 | 对照基本信息、协管员人数，查看巡查登记记录表、现场检查记录及意见书，医疗机构巡查缺1户次扣0.5分，巡查发现问题未提出书面整改意见1次扣0.5分，整改情况未落实扣0.25分/次，非法行医缺1次扣0.5分，扣完相应分值为止。 | |||
开展学校及托儿机构巡查，≧4次/户/年，巡查记录完整得1分；巡查发现问题，及时提出整改意见得1分；落实整改情况得2分； | 4分 | 对照基本信息，查看巡查登记记录表、现场检查记录及意见书，巡查缺1户次扣0.5分，巡查发现问题未提出书面整改意见1次扣0.5分，整改情况不落实扣0.25分/次。扣完相应分值为止。 | ||||
开展公共场所巡查≧4次/户/年，巡查记录完整得2分；巡查发现问题，及时提出整改意见得1分；落实整改情况得1分。 | 4分 | 对照基本信息，查看巡查登记记录表、现场检查记录及意见书，巡查缺1户次扣0.5分，巡查发现问题未提出书面整改意见1次扣0.5分，整改情况不落实扣0.25分/次。扣完相应分值为止。 | ||||
开展饮用水巡查≧2次/户/年，巡查记录完整得2分；巡查发现问题，及时提出整改意见得2分；落实整改情况,现场指导或参与水塔清洗消毒并附有照片得4分，每个水塔每年至少清洗消毒2次。 | 8分 | 对照基本信息，查看巡查登记记录表、现场检查记录、意见书、清洗水塔图片，巡查缺1户次扣0.5分，巡查发现问题未提出书面整改意见1次扣0.5分，整改情况不落实扣0.25分/次，无水塔清洗图片1户扣0.2分。扣完相应分值为止。 | ||||
开展职业卫生个人咨询服务（职业危害因素接触人员）得2分，各协管办每年结合职业病防治宣传周（4月25日-5月1日）深入辖区内职业危害单位开展相应职业病防治知识及相关法律法规宣传2次得5分. | 7分 | 对照职业危害单位基本信息，查看服务单位职业卫生个人咨询服务流程图及记录表，并进行核实，开展并真实得2分，未开展或不真实扣2分，开展不到位酌情扣分；查看宣传材料，材料中缺宣传计划、总结、图片等资料每缺少一项扣1分，扣完为止。 | ||||
辖区内从业人员健康证持证率≧95%得1分。 | 2分 | 抽查5-10名从业人员，查看是否持有健康证，每降低10个百分点扣0.5分，扣完相应分值为止。 | ||||
2.3协助工作 | 向社会公布本辖区卫生监督协管投诉、举报、得1分；受理众投诉举报案件，并进行查实得1分；发现重大违法案件及时移交上级部门，协助上级部门进行案件查处，资料完整得2分。 | 3分 | 查看资料，缺项扣除相应分值。 | |||
违法案件查实上报率100%得1分；重大案件移交率100%得1分。 | 2分 | 查看现场检查记录，核实违法案件报告情况，每降低10个百分点扣0.5分，扣完相应分值为止。 | ||||
协助上级卫生监督部门完成各项工作任务（如专项监督检查、宣传教育、卫生许可、卫生监测、查验证、突发公共卫生事件处理等工作），记录及资料完整得1分。 | 1分 | 查看巡查登记记录表/现场检查记录/监督协管意见书，缺1次扣0.5分，扣完1分为止。 | ||||
2.4信息报告 | 按时上报卫生监督协管信息及其他资料；上报信息准确，无逻辑错误，每月不少于1次，信息报送率100%得12分， | 12分 | 查看每月信息报告表，对照巡查登记记录表、现场检查记录及监督协管意见书，核实报告数据是否符合，不符合1期扣4分，存在逻辑错误1期扣2分，缺报、迟报、谎报、瞒报1次扣2分，合计扣完12分为止。 | |||
掌握辖区管理相对人动态情况，及时报告卫生违法事件或线索，积极收集上报食源性疾病（含疑似食源性疾病）、职业危害等公共卫生事件信息得5分。 | 5分 | 查看信息报告记录，得分=5分×信息报告率。信息报告率=报告事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。 | ||||
2.5宣传教育 | 主动开展非法行医及非法采供血、饮用水卫生、职业卫生食品安全等相关法律法规及有关知识的宣传教育活动，活动要有计划、有总结、有过程图片的材料。每年不少于10次得2分。 | 2分 | 健康证检查项目 查看宣传活动计划、总结及图片资料，缺1次扣0.2分，计划、总结及图片资料不全酌情扣分。 | |||
2.6专项行动 | 根据上级通知、重大节假日、重大活动及传染病流行期间公共场所、饮用水安全及医疗机构巡查等，有计划有总结得2分。 | 2分 | 对照上级文件查看计划、总结，对照巡查记录登记表，数据是否符合，不符合扣2分，缺1项扣1分，合计扣完2分为止。 | |||
2.7档案管理 | 规范档案管理，严格执行一户一档档案管理制度得5分。 | 5分 | 查看管理相对人档案，档案不规范酌情扣分，档案缺1户扣0.5分，扣完5分为止。 | |||
3.督导考核 （14分） | 3.1督导 | 对信息员开展督导检查得2分；对督导发现问题督促整改得2分；对督导检查进行总结得1分。 | 5分 | 查看资料，缺项扣相应分值，不完善酌情扣分。 | ||
3.2绩效考核 | 对辖区内承担卫生监督协管服务的基层医疗卫生机构等考核对象，开展4次/年工作考核得4分；考核工作有总结得1分，考核总结按时上报得1分。 | 6分 | 查看资料，缺项扣相应分值，不完善酌情扣分。 | |||
3.3考核应用 | 根据考核结果安排经费或有相应奖惩措施得2分，考核结果及时反馈得1分。 | 3分 | 查看资料，缺项扣相应分值，不完善酌情扣分。 | |||
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