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中国乡村医药
周 艳 许利红 方琴琴 桂意华
基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2019KY190）作者单位：315000 宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻喉头颈外科
李惠利通信作者：桂意华，气管切开术是预防和解除患者呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅、维持有效通气的重要急救措施之一，但术后往往存在多种并发症，如套管移位、伤口出血、气胸等。其中套管移位可能导致患者再度陷入呼吸困难，甚至发生窒息。现对我科1例咽部肿瘤手术行预防性气管切开的肥胖患者，发生气管套管移位的临床资料进行回顾性分析，将处理经过及护理体会、原因分析总结如下：1 病历摘要
患者男，67岁，体重84.5kg，身高1.7m。患者因咽痛、咽部异物感进行性加重1个月，电子鼻咽镜示悬雍垂新生物。拟“咽部肿物”于2019年12月29日收住入院。2020年1月2日全麻下行“咽部肿瘤切除+气管切开术”，术后予7.5号气囊塑料气切套管留置，气切套管内持续吸氧、0.45%氯化钠溶液持续湿化，心电监护持续显示生命体征平稳，血氧饱和度99%～100%。患者能自主咳嗽、咳痰，大部分痰液能自主咳出。护
士每班协助吸痰数次，痰量中，呈淡血性稀痰。1月3日护士于20：00吸痰1次，过程顺利，23：26再次吸痰时发现吸痰管无法置入，此时患者喉部可发声，诉无胸闷等不适，心率83次/min，呼吸20次/min，血氧饱和度下降至93%，口唇无明显发绀。
当班护士首先怀疑气切套管内痰痂堵塞，立即汇报值班医生，并立即加强气道湿化及叩背，再次置入吸痰管仍失败。23：40值班医生为患者更换10号常规金属气切套管，过程顺利，置管后立即吸痰，但吸痰管仍无法置入。查体：用棉絮检查患者气切套管口无气体呼出，双鼻腔通气顺畅，患者口唇呈轻度发绀，心率98次/min，呼吸28次/min，氧饱和度87%。怀疑气切套管重新置入失败，需重新置管。00：05值班医生使用包内的气管撑开器重新经瘘口探入患者气道，立即见较多淡血性稀痰液经窦道喷出，护士协助吸净痰液后医生立即重新将10号金属气切套管置入，妥善固定气切套管。查体：两肺呼吸音均匀，棉絮检测确认气切套管口有气体呼出，喉部无声音发出，口唇轻度发绀。心率89次/min，呼吸
21次/min，氧饱和度98%。继续予管内吸氧及持续湿化。30分钟后再次观察患者，确认气切套管在位，口唇无发绀，心率79次/min，呼吸17次/min，氧饱和度99%。
1月4日4：30护士发现患者再次出现气切套管移位（套管口无气流，吸痰管无法置入，患者喉部发声），心率82次/min，呼吸20次/min，血氧饱和度降至92%，口唇无明显发绀，立即汇报值班医生。值班医生考虑为气切套管型号不适合所致，4：38使用12号加长型金属气切套管重新置管，过程顺利，确
认套管在位，妥善固定，患者生命体征平稳。患者两天后带管出院，出院诊断为口咽癌。出院1周后经试堵管3天，复诊时予门诊拔管。2 发生隐匿性移位的原因分析
① 套管型号选择不合适：该患者脖颈粗短，颈部皮下脂肪厚，普通的7.5号塑料气切套管进入患者气道部分的长度不足，且术后第2天气囊已遵医嘱呈抽瘪状态，是造成首次套管移位的重要原因之一。同样，普通的10号金属套管进入该患者气道的长度不足导致了第二次套管移位。② 颈部活动幅度过大：该患者自觉病情稳定，身体及颈部活动幅度大且快，咳嗽频繁有力，剧烈咳嗽时未按照护士宣教的用手指固定套管，都是进一步导致套管移位的原因。③ 皮下肌层组织缝线不牢或过少：患者术中皮下组织的缝线不够牢固或过少时，该患者咳嗽剧烈时可能导致缝线断裂，使套管滑入皮下组织间隙中。④ 患者术后第1天窦道尚未形成，当塑料气切套管拔出后，窦道立即闭合，且患者皮下组织肥厚，因此当套管重新置入时便随着皮下组织进入假道，致套管重置不当。若出血较多则会形成血块，堵住气道引起窒息。或当气切套管较长时间都不能置入气道时也可导致患者窒息。3 医护人员存在的问题
本例患者属于隐匿性移位，从外观上观察无任何特殊改变，导致值班人员正确判断受到干扰。本例患者气切套管滑脱时，因上呼吸道仍然通畅，所以早期的临床表现无明显的呼吸困难、口唇发绀，氧饱和度仅呈轻度下降。置管失败后才出现口唇轻度发绀，氧饱和度出现进一步下降的趋势，但情绪紧张导致患者憋气也可出现口唇发绀和氧饱和度下降的可能。临床表现得不典型也是导致值班人员没有及时做出正确判断的原因之一。
前夜值班护士为工作3年的护士，值班医生为工作2
2020年12月第27卷第24期
年的住院医师，本次事件体现了他们的临床工作经验缺乏。
① 患者术后气道内持续湿化，且事件发生前各班护理记录体现患者痰液稀薄，每班吸痰数次，因此患者短时间内气道完全被痰痂堵塞的概率非常小。② 值班护士描述吸痰管的触感时表示，吸痰管头端接触部位质地呈韧性，不同常规痰痂的坚硬和粗糙感，所以当插入受阻时应考虑滑脱或移位，立即采取措施进行处理。③ 气切套管移位在我科虽非常少见，但基于该患者体形肥胖，颈部粗短，使用常规7.5号塑料气切套管和10号金属套管，对该患者而言进入气道内的长度不足，易导致套管滑出气道。术后第1天患者的气管瘘口也尚未形成，在置管时容易直接进入气管前筋膜与皮下组织之间的死腔内。④ 当替换下的塑料气切套管中显示管道通畅，管内无痰痂形成，同时金属套管内仍无气体呼出时，应立即再次开放气道进行置管，而非在观察等待后才予处理。所幸该患者属预防性气管切开，当时咽部无水肿，才未造成严重后果。
4 护理建议
科室可以经常组织讨论、分享临床案例，丰富大家的临床经验，避免一些误诊和漏诊的现象。提高低年
资护士的专科知识水平，应全面掌握气切套管的相关知识，特别是引起气切后再次出现呼吸困难的原因及对应措施。扎实低年资医生的理论知识和临床运用能力，以及操作能力，以免耽误患者的最佳抢救时机。
避免气切套管移位的措施：① 对于肥胖患者、孩童应尽量选择相应的特定型号或加长型套管。② 医生在进行气管切开时，应避免伤口过大，过大时可适当加强缝合。套管置入后，气切套管固定带的松紧度应为1指，随着患者术后颈部水肿的消退，护理人员应及时调整固定带的松紧度。每日更换气切套管敷料时，注意不可过度牵拉，以免引起套管移位。需要气囊固定者应监测气囊压力，过低容易导致套管移位，将气囊压力保持在25cmH
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O，或气囊的软硬度与鼻尖触感一致。每4～6小时放一次气囊，10分钟左右重新充盈。放松气囊的同时，可由另一名搭档进行套管内分泌物的吸引，防止气囊上端分泌物坠入气道，引起肺部感染。③ 放气囊的速度宜缓慢，吸痰时避免负压过大或吸痰动作过于粗暴，使患者发生剧烈呛咳，导致套管移位。④ 气切患者在进行颈部活动或翻身时，应注意活动幅度不宜过大过快，同时养成剧烈咳嗽时用手指固定住套管位置的习惯。
（收稿：2020-05-09）
（发稿编辑：薛 芳）
可逆护理因素溯因与针对性措施在急性重症胰腺炎术后引流管管理中的应用
陈文娟 舒哲儿 冯丹丹
重症急性胰腺炎以急骤发病、症状复杂、病程凶险及并发症发生率高等特点而成为急腹症危重类型。手术是常用手段，但术后普遍需留置多根引流管，以完成后续处置，如未获妥善管理则引流管脱出、堵塞率较高。笔者尝试将可逆护理因素溯因与针对性措施用作者单位：310000 杭州，浙江省中医院重症医学科
通信作者：陈文娟，Email:****************于急性重症胰腺炎术后的引流管管理之中，效果较好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 对象与分组 我院2019年1—6月收治的急性重症胰腺炎患者44例设为对照组：其中男27例，女17例；平均年龄（47.6±9.4）岁。2019年7—12月收治的急性重症胰腺炎患者44例设为观察组：其中男26例，女18例；平均年龄
【摘要】 目的 观察可逆护理因素溯因与针对性措施在急性重症胰腺炎术后引流管管理中的应用效果。方法 将2019年1—6月该院的急性重症胰腺炎手术患者44例设为对照组，2019年7—12月收治的同类重症病例44例设为观察组。对照组接受急性重症胰腺炎常规围术期照护，观察组在常规护理基础上，针对术后引流管堵塞、脱出等问题引入可逆护理因素溯因与针对性措施解决模式。比较两组术后引流管失效事件发生情况。结果 观察组患者术后引流管失效事件发生率（6.8%）显著低于对照组（22.7%），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 将可逆护理因素溯因与针对性措施应用于急性重症胰腺炎术后引流管管理中，可降低引流管失效事件发生率。
【关键词】 可逆护理因素；针对性措施；急性重症胰腺炎；术后引流
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