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收稿日期：2020-08-17
(本文编辑：吴迪汉)
一期肠切除吻合术的体会
俞甲子，彭涛，王跃辉，裘丰，杨沔
【摘要】目的探讨盆腔脏器肿瘤放疗后远期并发肠梗阻的方法及临床效果。方法回顾性分析10例盆腔肿瘤放疗后并发肠梗阻并行手术患者的临床资料。结果所有患者肠梗阻均为肿瘤切除后盆腔接受放疗所致，从放疗结束到肠梗阻症状出现的时间为(3.8±11.3)个月，本次住院前保守(3.6±2.8)次，
保守时间(7.6±2.3)d，体质量下降(10.5±8.04)kg。所有患者均行一期切除+小肠盲肠侧侧管型吻合，手术时间(236.5±105.6)min。术后肠梗阻均得到治愈,1例并发膀胱尿痿,2例病理提示肿瘤复发,6例术后早期有粘连性肠梗阻，经保守后缓解，无吻合口痿及大出血等并发症发生。术后随访半年，均无肠梗阻复发。结论一期盆腔内病变肠段切除、少许末段回肠及盲肠旷置、小肠升结肠侧侧管型吻合是一种理想的重建方式，可作为盆腔脏器肿瘤放疗后并发肠梗阻的首选方案。
【关键词】肿瘤；放射性；肠梗阻
doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2020.12.041
【中图分类号】R574.2【文献标志码】
放射性是肿瘤综合中的重要组成部分，尤其在盆腔肿瘤中发挥重要作用。然而,5%〜55%的肿瘤患者经放疗后并发慢性放射性肠炎叫其中1/3患者因反复发作或保守不能缓解的肠梗阻需进行手术，但手术方式存在很大争议。国内外学者均比较推崇肠管切除术，但术后并发症发生率、病死率较高。本文收集宁波市医疗中心李惠利医院2013年11月至2019年6月收治的盆腔放疗后并发肠梗阻患者10例，均行一期肠切除吻合术，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
作者单位：315103宁波，宁波市医疗中心李惠利医院
通信作者：杨沔,Email：9398384090, qq
A【文章编号】1671-0800(2020)12
1.1一般资料本组10例患者中男1
例，女9例；年龄41〜73岁，平均
(49.8±11.3)岁；包括直肠癌1例，宫颈癌
5例，卵巢癌3例，子宫内膜癌1例。所
有患者在肿瘤切除后均接受放射，
其中6例照射剂量不详，4例照射剂量
为40〜110Gy。
1.2方法本组均行一期肠切除吻合
术。术前除常规准备外，进行营养支持
和心肺功能的准备，以增加对手术的耐
受性。所有患者的盆腔内“冰冻”粘连的
病变肠段行一期切除，在距回盲部3〜
6cm小肠处进行关闭器离断，剩下的末
端回肠及盲肠予以旷置，升结肠做一荷
包，置入管型吻合器底订座，近端正常小
肠置入管型吻合器，行小肠升结肠侧侧
吻合，小肠残端再用关闭器关闭。分离
盆腔粘连时，用电刀釆取钝锐结合的方
法，仍有部分粘连可被钝性分离。临近
重要脏器时，为保证重要脏器不受损伤
(结肠、膀胱、输尿管、骼血管)，紧贴小肠
浆膜分离，甚至可以残留小肠浆膜，剥离
黏膜。术后早期禁食、胃肠减压、抑制消
化液分泌、抗感染、补液、肠外营养支持
及对症支持等。肠道功能恢复后，
开始肠内营养。肠内营养首先少量予低
浓度、不含膳食纤维的制剂，逐步加量、
增高浓度，并向含膳食纤维的肠内营养
制剂过渡。
1.3随访术后随访方式包括门诊随访
及电话随访，随访内容为进饮食情况、排
气排便情况、腹痛情况及体质量变化等。
2结果
所有患者临床表现为反复肠梗阻,
平均(3.6±2.8)次，末次盆腔放疗至首次
肠梗阻发生时间(3.8±11.3)个月，首次肠
梗阻发生至手术间隔(10.5±11.2)个月，
现代实用医学2020年12月第32卷第12期•1527•
体质量下降(10.5±8.04)kg.术前4例表现为完全小肠梗阻，6例表现为不完全小肠梗阻。完全小肠梗阻患者先予以静脉营养支持，后过渡到静脉营养加少许肠内营养支持。不完全小肠梗阻患者接受静脉营养加少许肠内营养支持。所有患者经积极保守后肠梗阻无缓解，保守时间(7.6±2.3)d。营养支持前，患者体质量和血清白蛋白分别为(46.2±7.17)kg和(31.2±2.3)g/L，营养支持后，体质量无明显变化，血清白蛋白提高到(36.5±2.5)g/L.
本组患者均註腹腔及鋤的粘连，腹腔粘连轻重不一，盆腔与盆壁及乙状结肠形成“冰冻状”粘连。盆腔内“冰冻”粘连的病变肠段近端小肠扩张，靠近回盲部的回肠塌陷。手术时间(236.5±105.6)min，术中出血较少，均无输血,6例患者因术中渗出较多，予以输注新鲜冰冻血浆，切除肠段(31.2±25.2)cm.
本组术后总体并发症发生率高达80%，恢复肠内营养时间(5.4±3.6)d=在肠内营养过程中，有3例患者出现了严重腹泻，需静脉或肌注生长抑素或口服止泻药缓解，均未出现短肠;7例患者肠内营养后出现粘连性肠梗阻，经保守后缓解；2例患者术后病理提示肿瘤复发;1例患者术后并发尿痿，明确诊断为膀胱迟发型破裂，经留置导尿及腹腔引流管引流后治愈;4例出现切口感染,1例出现胸腔积液,1例出现腹水，均经过对症后缓解。本组术后均未并发小肠或结肠破裂、吻合口痿及大出血。住院时间(18.3±11.2)d，术后随访6~12个月，平均(7.5±2.7)个月，体质量(51.1±6.2)kg，血清白蛋白(37.&t3.7)g/L。
3讨论
盆腔肿瘤放射性后所致的慢性放射性肠炎具有几个临床病理特征:(1)病灶呈多灶性，且是一个进行性加重的过程;(2)盆腔通常存在广泛而致密的粘连，粘连严重时肠管之间的界限消失，外观犹如一整块灰白的组织，膀胱、盆腔脏器、直肠与粘连于盆腔的小肠之间无明显间隙，形似“冰冻骨盆”3(3)病理表现为进行性闭锁性血管内膜炎，病变肠管
愈合能力极差，肠梗阻是其最常见的并
发症。慢性放射性肠炎所致的肠梗阻手
术切除的难度极大，术中风险很高，而且
术中广泛切除粘连、融合的肠管，可能会
造成术后短肠综合征的发生，加上术后
发生吻合口漏的高风险，有学者认为应
尽可能避免外科叫然而相比于保
守，外科手术可以提高患者生活质
量，增加患者生存时间，降低出血、穿孔、
梗阻、菌移位及肠道蛋白丢失等并发
症的发生率气因此国内外多数学者仍提
倡手术。目前对放射性肠炎合并肠
梗阻的外科方法有肠切除吻合、肠
道转流以及肠造口手术。相比于肠道转
流及肠造口手术，病变肠段一期切除吻
合能有效避免盲襟形成，提高患者术后
生活质量及5年生存率，但其最大的缺
点为手术困难，需要外科医师有丰富的手
术经验，且术后并发症多(尤其是吻合口
痿等严重并发症)，病死率较高。
本文分析了近5年来本院收治的10
例盆腔肿瘤放疗后合并慢性肠梗阻的病
例，结果显示尽管患者术后总体并发症
发生率高达80%，但无吻合口痿、大出
血、结肠或小肠破裂及短肠等严重并发
症发生，取得了不错的效果。同时
随访后进一步证实该类患者术后可摆脱
静脉营养，恢复经口饮食，体质量增加，
有更好的生活质量及生命预期值，远期
效果满意。笔者总结如下：(1)术前
行小肠造影和CT检查，初步判断肠管
病变范围，为制定手术策略提供了依据;
(2)控制肠管切除范围，由于肠梗阻未缓
解，术中增厚的肠管反而不是放疗损伤
的肠管，是由于慢性梗阻引起的肠壁代
尝性增厚，如果将这些肠管全部切除，术
后可能并发短肠，在切除肠管时，需要关
注其黏膜的情况;(3)由于患者营养状况
较差，术前术后行营养支持十分重要，可
减少术后并发症的发病率；(4)本组10
例患者均单纯行盆腔放疗，未做腹腔放
疗，病变肠段均为盆腔内形成致密粘连
的肠段,8〜15cm末段回肠、盲肠及升
结肠均无明显病变，但考虑到回盲部相
对固定，盆腔放疗时容易受到放射性损
伤，故为保证近期及远期安全，将距回盲
部3〜6cm处小肠进行关闭器离断，小
肠升结肠行侧侧吻合，如此操作不仅旷
置的肠管不多，亦保证吻合口处的肠管
质量及丰富血供;⑸盆腔内小肠与盆腔
脏器及盆壁冰冻粘连分离是手术难点，
容易引起重要脏器损伤，故在游离时应
分清主次，临近重要解剖处，如接近骼血
管及输尿管所在后腹膜处、乙状结肠粘
连处，如能钝性推动则可钝性分离，如致
密粘连，则紧贴小肠浆膜分离，甚至可以
残留小肠浆膜，剥离黏膜，要保证重要脏
器不受损伤。至于患者远期预后，张亮
等m认为主要与患者是否带瘤生存相关,
本组有2例患者术后病理证实有肿瘤复
发转移，但短期内仍能获得较大的收益。
综上麒，笔割为对于錘肿瘤合
并慢性肠梗阻的患者，行病变肠管一期切
除，少许末段回肠及盲肠旷置，升结肠小
肠侧侧吻合是安全可行的，可作为首选的
方式，尤其对于肿瘤根治后患者意义
更大。但慢性放射性肠炎是病灶呈多灶
性，且是一个进行性加重的过程，病程可
能高达20余年，更远期的效果有待更大
的样本量及长期随访数据证实。
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收稿日期：2020-08-12
(本文编辑：吴迪汉)
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