意外伤害产生医疗费用的情况说明
第一篇：意外伤害产生医疗费用的情况说明
意外伤害产生医疗费用的情况说明
****年**月**日
受伤时间（请精确到小时）：
受伤地点（要求详细地址）：
受伤经过：包含以下要点
1、因为何事经过事故发生地点
2、当事人当时的交通方式
3、详细受伤过程
4、详细就医过程（请提供门诊与住院病理，尤其是首次门诊病理，医疗费用发票原件，住院费用汇总明细，出院小结等必须资料）
5、如已报警请附带公安部门出具的责任认定证明
申请人：
证明居委会盖章 年
月
日
****年**月**日 申请人
居委：
单位联系人：
本情况说明表是医疗费用的调查、审核和报销业务中不可少的证明材料，如因此给您带来不
便。敬请谅解
第二篇：附加意外伤害医疗费用保险条款(2010版)---广东
永安财产保险股份有限公司
附加意外伤害医疗费用保险条款（2010版）
（广东地区）
总则
第一条 本保险合同是一年期及以下短期人身保险合同（以下简称主合同）的附加保险合同，投保主险后方可投保本附加险。主合同效力终止，本附加保险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加保险合同亦无效。
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条
除另有约定外，本保险合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。
第三条 本保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于的、合理且必要的医疗费用为限。
保险责任
第四条 在保险期间内，被保险人因遭受主合同责任范围内的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内（保险期间届满被保险人仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起计算，门诊者以15日为限；住院者至出院之日止，最长以90日为限。），在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医院进行，保险人对被保险人因所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除约定的免赔额后，按照约定比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付“意外伤害医疗保险金”，同一次事故计算赔偿时间累计以90日为限。牙科能用医保报销吗
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医
疗保险金，但保险期限内保险人累计给付金额以不超过该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限。一次或累计给付金额达到该被保险人意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人的意外伤害医疗保险责任终止。
被保险人在中国（包括、香港、澳门）因意外伤害事故住院，本项保险责任中的医疗费用须符合本保险单签发地社会基本医疗保险可报销的项目及药品范围，价格不超过本保险单签发地三甲医院收费标准。
责任免除
第五条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：
（一）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；
（二）被保险人的营养费、康复费、整容费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；
（三）被保险人的休养、疗养、身体检查、牙科保健或健康护理等非性行为；
（四）不孕不育、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（五）被保险人在家自设病床、挂床等；
（六）被保险人投保前已有残疾的和康复；
(七)被保险人因疾病而非遭受意外伤害造成医疗费用支出；
（八）其他本保险单签发地社会医疗保险（含公费医疗）管理部门规定的自费项目和药品；
（九）其他主合同列明的责任免除事项。
保险金额和保险费
第六条 保险金额是指保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
第七条 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第八条 本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。
保险金申请与给付
第九条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）保险金理赔申请书；
（二）保险单原件；
（三）被保险人身份证明；
（四）二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭
证：包括出、入院证明或诊断证明原件，转院证明原件（均需盖医院公章）；门诊或住院病历、出院小结；病理、血液、X光等检验报告；门诊费用发票原件、处方或用药清单，住院的须住院费用发票原件、费用明细清单。如索赔已在其它单位报销后的剩余部分医疗费，可提供医疗发票复印件，由医疗发票原件留存单位在复印件上注明“与原件相符”字样并盖章，且出具已报销医疗费用分割单；
（五）公安机关或相关政府职能部门出具的意外伤害事故证明；
（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
（七）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
其他事项
第十条
有关“投保人”、“被保险人”、“保险人义务”、“投保人、被保险人义务”、“责任免除”、“争议处理与法律适用”、“诉讼时效期间”等条款、释义及本附加合同未明事项，适用主合同条款。但本附加合同与主合同不一致的，以本附加合同为准。
释义
1、保险人：指与投保人签订本保险合同的永安财产保险股份有限公司。
2、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原 因致使身体受到的伤害。
3、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或其他依法享有保险金请求权的自然人或组织。
4、医院：指中华人民共和国境内经卫生行政部门批准的有合法经营执照的县（区）级以上公立医院、二级（含）以上医院或保险人指定医院。但不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻
院提供医疗及护理服务。
5、门诊：指被保险人因意外伤害事故或疾病到医院的门诊部或急诊部进行。一次门诊急诊为被保险人因意外伤害事故在1日（0时起至24时止）内在同一所医院同一科室进行的门诊或急诊检查或。如因同一意外事故导致的两次门诊间隔在三天以内的，视为一次门诊急诊。