中意综合保障团体医疗保险条款
第一章 基本条款
第一条 保险合同的构成
本合同文件正本的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同，若复印件或电子影像件与正本的内容不同，则以正本为准。
第二条 投保条件
一、投保资格
院校、企事业单位、行业组织和职业工会等合法团体均可作为投保人，为其符合参保资格的团体成员及其家属投保本合同。
二、参保资格
参加本合同的被保险人须是年满16周岁至65周岁、身体健康并能从事正常工作或劳动的团体在职成员，或其它本公司认可的成员。经本公司审核同意，年龄在65周岁以下的被保险人配偶，以及年龄在出生满30天到18周岁（若子女为全日制学生则可延长至23周岁）以下的子女也可作为连带被保险人参加本合同。
第三条 保险合同成立与生效
投保人提出投保申请，本公司同意承保，本合同成立。
本合同生效日由投保人与本公司约定并于保险单上载明。
第四条 合同的签收
投保人在收到本合同时，应当签署本合同的签收回执。
第五条 保险期间及续保
本合同的保险期间为一年，自本合同生效日的零时始到本合同满期日的二十四时止，并于保险单上载明。本公司所承担的保险责任自本合同生效日的零时开始。
被保险人的个人保险期间由投保人与本公司约定，自该被保险人的个人保险期间起始日的零时开始，到其个人保险期间终止日的二十四时止。被保险人的个人保险期间不可超出本合同的保险期间。
上述时间和日期均指北京时间。
每个保险期间届满之前，投保人与本公司可以协商决定是否续保，续保需双方书面确认。本公司有权重新核定续保保险费。
第六条 保险费
本合同及其附加合同的保险费在保险计划明细或其他承保文件中载明。保险费支付方式为一次性支付。
第七条 被保险人的变更
投保人需增加被保险人时，可向本公司提出书面申请，本公司经审核同意，将按约定的保险责任开始日零时起对该被保险人承担保险责任，投保人应按约定方式交纳相应的保险费。
投保人需减少被保险人时，可向本公司提出书面申请，并可以与本公司约定减少的被保险人的保险责任终止日；对申请减少被保险人但没有约定对应的保险责任终止日的，本公司以收到减少被保险人书面申请日为该被保险人的保险责任终止日。本公司自保险责任终止日二十四时起终止对该被保险人的保险责任，同时本公司将按下列方式退还保险费:
1. 若本合同对该被保险人的保险责任尚未开始，本公司将向投保人退还其为该被保险人交纳的保险费；
2. 若本合同对该被保险人的保险责任已经开始，本公司将向投保人退还下列两项较小者：
(1) 该被保险人在保险责任终止日的未满期净保险费；
(2) 该被保险人的净保险费与已赔付的理赔金额两者之差。
当本合同的被保险人数少于国务院保险监督管理机构规定的最低人数，或低于团体成员中有参保资格人数的最低比例时，本公司有权解除本合同及其附加合同，同时向投保人退还退保金。
第八条 保险计划的确定
本合同及其附加合同的保险计划由投保人与本公司共同约定，并在保险计划明细中载明。在本合同的保险期间内，经本公司同意，投保人可增加投保其他险种并一次性支付相应的保险费。
第九条 保险事故通知
投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十条 明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在批单、批注或保险计划明细上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。
如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
第十一条 合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
第十二条 年龄或性别错误
本合同中被保险人的投保年龄和性别，以有效身份证件登记的周岁年龄和性别为准。
投保人在申请投保时，应在提供给本公司的被保险人名册中载明各被保险人与其有效身份证件相符的出生日期和性别，如果发生错误按照下列方式办理：
1. 牙科能用医保报销吗投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除该被保险人的参保资格，并将退还该被保险人的净保险费。对参保资格解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，本公司行使上述解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。
2. 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
3. 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。
第十三条 住所或通讯地址的变更
投保人的通讯地址有变更时，应及时书面通知本公司。
投保人不作上述通知时，本公司按本合同所载的最后通讯地址所发送的通知，均视为已送达投保人。
第十四条 合同内容的变更
在本合同有效期内，除本合同另有约定外，投保人可以书面申请变更本合同的内容，经本公司审核同意并在本合同上批注或订立书面变更协议后生效。
第十五条 司法鉴定
保险事故发生后，本公司有权要求进行尸检或要求司法鉴定机构或医疗机构对保险事故及被保险人的身体机能状况进行鉴定，费用由本公司承担。
第十六条 解除合同的处理
投保人于本合同成立后，可书面通知要求解除本合同。
一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：
1、保险合同正本；
2、解除合同申请；
3、本公司所需的且投保人能够提供的其他相关证明和资料。
二、投保人要求解除本合同的，本合同及其所有附加合同的保险责任于本公司接到解除合同申请书之日或约定的终止日的二十四时自动终止。本公司将于收到上述证明和资料后，将向投保人退还退保金。
第十七条 争议的处理
本合同或其附加合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
1. 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交保险单签发地的市仲裁委员会仲裁；
2. 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向被告住所地人民法院起诉。
第二章 保险单条款
第十八条 保险责任
投保人在投保时可从下列保险责任选择所需的保险责任，与本公司约定各项保险责任的最高赔付金额以及赔付比例，并于保险计划中载明。在被保险人的个人保险期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病导致所选保险责任范围内的医疗费用，本公司按约定的方式进行赔付，且赔付的金额以约定的最高支付限额为限。
若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、包括本公司在内的任何商业保险机构等）获得补偿，本公司将不再对已经获得补偿的部分进行赔付。
一、 住院和门诊特定项目保险责任
本项保险责任为必选保险责任。
被保险人自参加本合同之日起30天内，对于非因遭受意外伤害事故而出现的疾病或症状所导致的住院和门诊特定项目医疗费用（续保除外），本公司不承担保险责任，这30天的时间称为等待期，但因意外伤害事故引起的住院或门诊特定项目、续保无等待期限制。
若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病导致住院或接受门诊特定项目，对于在期间发生的，符合当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险（以下简称“医保”）诊疗项目、医疗服务设施、用药范围等相关规定的基本医疗保险支付范围内的医疗费用，以及投保人和本公司约定的其它住院医疗费用，本公司按本合同约定的赔付方式进行赔付。
相同疾病或每次意外伤害事故所导致的住院天数累计以180天为限，超过180天以后的住院费用，不予赔付。
若被保险人于其个人保险期间结束时仍在住院，则本公司对其自该保险期间结束之日起31天之内的该次住院所发生的费用，仍按上述方式承担保险责任。
若被保险人因突发急性病在中国及港、澳、台地区接受住院，本公司按实际发生的住院医疗费用的20％进行赔付，且该项支付累计不超过本项保险责任的最高支付限额的20％。
二、普通门、急诊医疗保险责任
本项保险责任为可选保险责任。
若被保险人因意外伤害事故或疾病在医院接受门诊、急诊，对于由此发生的，符合当地基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围等相关规定的基本医疗保险支付范围内的医疗费用，以及投保人和本公司约定的其它合理门、急诊医疗费用，本公司按约定的赔付方式进行赔付。
三、牙科医疗保险责任
本项保险责任为可选保险责任。
对于被保险人由以下原因导致的牙科门（急）诊费用，本公司按约定的赔付方式进行赔付：
（1）龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓、拔牙、阻生齿；
（2）牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等；
（3）合同双方约定的其它牙科。
除本合同另有约定外，申请赔付的上述医疗费用应属于当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险支付范围。
四、生育保险责任
本项保险责任为可选保险责任。
对于已婚女性被保险人，在符合国家计划生育法规条件下所发生的，且符合当地政府制订的职工生育保险实施细则规定的支付范围内的下列生育医疗费用，本公司按约定方式进行赔付：
发布评论