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牙科能用医保报销吗人保财险（备-健康）[2015]附87号
1 投保附加险的条件
本条款系本保险单约定的主险条款的一般附加险条款。
2 保障内容
2.1 保险责任
在保险期间内，被保险人遭受主险条款责任范围内的意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机
构（释义见4.1）进行，保险人按下列（1）-（3）的约定给付意外医疗保险
金。
如保险合同中包含多个主险条款，可约定本附加险条款所适用的主险条款；如未约定所适用的主险条款，则视为本附加险条款适用于保险合同中的全部主险条
款。如本附加险条款所适用的主险条款中包含多项意外伤害，还可约定本附加险条
款所适用的意外伤害；如未约定所适用的意外伤害，则视为本附加险条款适用于该
主险条款中的全部意外伤害。
（1）对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附
加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急
诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、给付比例和门诊急诊限额由投保人、保险
人双方约定，并在保险单中载明。
（2）保险期间届满被保险人仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期
间届满被保险人仍在住院（释义见4.2）的，自保险期间届满次日起计算，至
出院之日止，最长以90日为限。
（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，保险人对该被保
险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。
2.2 补偿原则
本附加险条款适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医
疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对
扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
2.3 责任免除
2.3.1 指定的主险条款中列明的“责任免除”事项，也适用于本附加险合同，保险人不
承担给付保险金责任。
2.3.2 被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：
（1）非因意外伤害而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；
（2）非因意外伤害而进行的牙科或手术，因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、视力矫正、安装及购买康复性器
具（如眼镜、轮椅、义齿、义眼、义肢、助听器等）；
（3）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性、物理或心理；
（4）被保险人在家自设病床。
2.3.3 对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。
3 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当
及时一次性通知保险金申请人补充提供。
（1）保险金给付申请书；
（2）保险单原件；
（3）被保险人身份证明；
（4）中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出
院小结等；
（5）对于已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的，应提供社会医疗保险机构、商业保险机构或其他第三
方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；
（6）保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。
4 释义
4.1 医疗机构
本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构：
（1）拥有合法经营执照；
（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院和护理服务；
（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；
（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
4.2 住院
是指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受的行为过程，且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机
构收取病房或床位费用。
5 主险与附加险关系
凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主
险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦
无效。
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