计划生育函件回条样版
（说明：户口性质、婚姻状况、是否独生子女等根据实际情况在相应栏内打“√”，填写内容请不要涂改，并采用永久性墨迹的笔填写。谢谢！）
                   
                      回    条
我单位/街道/乡镇  张三          同志是你单位 李四          同志的配偶，现将其计划生育情况回复如下：
户口性质
(在相应栏内打√)
农  业  □
非农业  □
子女数
(大写)
壹
结（离）婚日期
X 年 X月X日
婚姻状况
(在相应栏内打√)
初婚□  再婚□  离婚□
户口地址或
现居住地址
    XX市XX路XX号       
子 女
情 况
孩数
姓  名
性别
出生年月日
是否独生子女:（ 是□  / 不是 □）
办证时间：X年X月X日 
办证单位：X X X
有否计划外怀孕（有□  /  没有□）
申领第二胎指标时间：
一孩
X X X
X
X年X月X日 
二孩
 
三孩
 
其它情况 (在相应栏内打√)
已婚未育□            已孕待产□
节育措施情况
上 环
√
女结扎
男结扎
口服药
外用药
打 针
避孕套
皮  埋
哺 乳
综合措施
知情选择
上班
情况
上班
√
待  岗
内退
停薪留职
邮政上班时间个体
长期病假
离职
无业
最近一次查环查孕时间
(此栏请勿漏填)
X 年 X月X日
检查结果
(此栏请勿漏填)
有环无孕
注：妇检结果请按“有环无孕”、“无环无孕”、“已怀孕”填写。
单位名称（盖章）：                                  ：X X X
联系地址： XX市XX路XX号                          ：X X X
联 系 人： X X X           
                                                            X 年 X 月 X 日