学生心理健康档案表
基本
情况
姓 名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班 级
民族
政治面貌
籍 贯
现寄住地址
性 格
爱 好 特 长
Emall（或QQ号）
是否独生子女
个人
身体
状况
血 型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：  CM， 身高 偏低∕正常
体重：  KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父 亲
年龄
职业
文化程度
母 亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心 / 单亲 / 离异 / 留守
居住环境
较好  /  一般  /  差
家庭气氛
较好  /  一般  /  差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
学习态度
考试心理
自控能力
睡眠状况
精神状态
业余活动
班干部锻炼
各项获奖
人际
关系
状况
与父母家人
与老师关系
与同学关系
成长经历
失败经历
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
关注程度（心理干预）评估
一般关注  /  重点关注 /  跟踪关注
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。  3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
妹qq网名
基本
情况
姓 名
如实填写
性别
男∕女
出生年月
2002年7月
近期免冠
小2寸照片
班 级
701
民族
汉
政治面貌
团员 ∕ 众
籍 贯
河北省清河县
现寄住地址
清河县王官庄镇小屯村
性 格
内向∕外向
爱 好 特 长
如实填写
Emall（或QQ号）
必填项
是否独生子女
是 ∕ 否
个人
身体
状况
血 型
见 -- 1
健康状况
见 -- 2
生理缺陷
如实填写
既 往 病 史
如 实 填 写
身体发育状况
如 实 填 写
家庭
状况
家庭人口
如实填写
宗教信仰
佛∕伊斯兰∕基督教
家庭住址
清河县王官庄镇孙洼村
父 亲
如实填写
年龄
＃＃岁
职业
经商∕打工
文化程度
初中∕高中
母 亲
如实填写
年龄
＃＃岁
职业
上班∕务农
文化程度
中专∕大专
家庭其他成员情况说明
爷爷、奶奶、兄弟妹共几人。
经济状况（家庭年收入）
如实填写  万元
家庭类型
核心 / 单亲 / 离异 / 留守
居住环境
较好  /  一般  /  差
家庭气氛
较好  /  一般  /  差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
√
学习态度
√
考试心理
√
自控能力
√
睡眠状况
√
精神状态
√
业余活动
√
班干部锻炼
√
各项获奖
√
人际
关系
状况
与父母家人
√
与老师关系
√
与同学关系
√
成长经历
难忘、鼓励、自信、进步的一件事
失败经历
难忘、消极、造成阴影的一件事
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
见 -- 3
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）  一般关注  /  重点关注 /  跟踪关注
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。   2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病
史”一栏中。   3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。