居
民
健
康
档
案
填
写
规
范
制作人：姜骞
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换 居民健康档案 姓名：必填 现住址：必填 户籍地址：必填 “联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部注意：不能写村医电话 ：必填 乡镇（街道）名称：水浸坪乡 村（居）委会名称：必填 建档单位：必填 建档人：必填（不能写村卫生室） 责任医生：必填 建档日期：必填年月日 建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期 |
附件3
个人基本信息表
姓名：必填编号□□□-□□□□□
性别 | 1男2女9未说明的性别0未知的性别□ | 出生日期 | □□□□□□□□ | |||||||||||
身份证号 | 必填 | 工作单位 | 未成年填未成年或无工作，不要写学生农民写务农 | |||||||||||
本人电话 | 本人无电话可以不填 | 联系人姓名 | 可以填亲友的 | 联系人电话 | 必填 | |||||||||
常住类型 | 1户籍2非户籍必填□ | 民族 | 01汉族99少数民族□ （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族） | |||||||||||
血型 | 1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□ （注意：血型必填，不知道可以填不详） | |||||||||||||
文化程度 | 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详必填□ | |||||||||||||
职业 | 0国家机关、党组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□ （学生填8无职业，但要在后面注明在校学生） | |||||||||||||
婚姻状况 | 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 必填 | □ | ||||||||||||
医疗费用 支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 （必填） | □/□/□ | ||||||||||||
药物过敏史 | 1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他 必填 | □/□/□/□ | ||||||||||||
暴露史 | 1无2化学品3毒物4射线 必填 | □/□/□ | ||||||||||||
既往史 | 疾病 | 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 （6.恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位） 8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月 （既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次） | ||||||||||||
手术 | 1无2有：名称①时间/名称②时间 （必填） | □ | ||||||||||||
外伤 | 1无2有：名称①时间/名称②时间 （必填） | □ | ||||||||||||
输血 | 1无2有：原因①时间/原因②时间 （必填） | □ | ||||||||||||
家族史 | 父亲 | □/□/□/□/□/□ | 母亲 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||
兄弟妹 | □/□/□/□/□/□ | 子女 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||||
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他 （家族史必填） | ||||||||||||||
遗传病史 | 1无2有：疾病名称必填□ | |||||||||||||
残疾情况 | 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾 （中风，失明，言语残疾也可以填写） | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||
生活环境* （可以不填） | 厨房排风设施 | 1无2油烟机3换气扇4烟囱 | □ | |||||||||||
燃料类型 | 1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 | □ | ||||||||||||
饮水 | 1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 | □ | ||||||||||||
厕所 | 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 | □ | ||||||||||||
禽畜栏 | 1无2单设3室内4室外 | □ | ||||||||||||
生活环境可以不填
健康体检表
姓名：必填编号□□□-□□□□□
体检日期 | 年月日 必填（体检时间要求写8位，具体时间与随访表上一致） | 责任医生 | 必填 | ||||||||||||||||||||
内容 | 检查项目 | ||||||||||||||||||||||
症 状 | 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 （必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致 | ||||||||||||||||||||||
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||||||||||||||||
一 般 状 况 | 体温 | 必填℃ | 脉率 | 次/分钟 必填，正常人心率与脉率相等 | |||||||||||||||||||
呼吸频率 必填（12—20） R：P=1：4 | 次/分钟 | 血压 （老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内） | 左侧 | /mmHg | |||||||||||||||||||
右侧 | /mmHg | ||||||||||||||||||||||
身高 | cm | 体重 | kg | ||||||||||||||||||||
腰围 | cm | 体质指数（BMI） | Kg/m2 | ||||||||||||||||||||
老年人健康状态自我评估* | 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 65岁以上老年人必填 | □ | |||||||||||||||||||||
老年人生活自理能力自我评估* | 1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分） 3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分） 65岁以上老年人必填 | □ | |||||||||||||||||||||
老年人 认知功能* | 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 推荐项目，可不填 | □ | |||||||||||||||||||||
老年人 情感状态* | 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 推荐项目，可不填写 | □ | |||||||||||||||||||||
生 活 方 体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖 式 | 体育锻炼 （必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。注意干农活工作不算锻炼） | 锻炼频率 | 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 | □ | |||||||||||||||||||
每次锻炼时间 | 分钟 | 坚持锻炼时间 | 年 | ||||||||||||||||||||
锻炼方式 | （锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等） | ||||||||||||||||||||||
饮食习惯 | 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 必填 | □/□/□ | |||||||||||||||||||||
吸烟情况 （必填）不吸烟后面可不填 | 吸烟状况 | 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 | □ | ||||||||||||||||||||
日吸烟量 | 平均支 | ||||||||||||||||||||||
开始吸烟年龄 | 岁 | 戒烟年龄 | 岁 | ||||||||||||||||||||
饮酒情况 （必填）不喝酒后面可不填 | 饮酒频率 | 1从不2偶尔3经常4每天 | □ | ||||||||||||||||||||
| 户籍地址是填什么地址 日饮酒量 | 平均两 | ||||||||||||||||||||||
是否戒酒 | 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 | □ | |||||||||||||||||||||
开始饮酒年龄 | 岁 | 近一年内是否曾醉酒 | 1是2否 | □ | |||||||||||||||||||
饮酒种类 | 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他 | □/□/□/□ | |||||||||||||||||||||
职业病危害因素接触史 （必填） | 1无2有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1无2有 放射物质防护措施1无2有 物理因素防护措施1无2有 化学物质防护措施1无2有 其他防护措施1无2有 | □ □ □ □ □ □ | |||||||||||||||||||||
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