居民健康档案
填
写
规
1
范
制作人：姜骞
2
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号
（5位）
封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案
姓名：必填
现住址：必填
户籍地址：必填
注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部
：必填
乡镇（街道）名称：水浸坪乡
村（居）委会名称：必填
建档单位：必填
建档人：必填（不能写村卫生室）
责任医生必
建档日期必
建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日
3
附件3
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□姓名：必填
性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□
未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农户籍地址是填什么地址
本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民
（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）
1 A型
2 B型
3 O型
4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详）
1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员  4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业
无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚  2 已婚婚姻状况□必填
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用
贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填）
其他1无2青霉素3磺胺4链霉素  5 药物过敏史□/□/□/□必填
毒物  3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/
必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填
时时有：名/（必填
时有：原时/ （必填兄弟子4
生活环境可以不填