复旦大学护理学院邢唯杰
心理社会因素与癌症•癌症属于心身疾病之一
–C型性格：癌症性格，倾向于克制或压抑自己
内心情感
–癌症给人以巨大的精神压力
–负性情绪通过下丘脑－垂体－肾上腺素轴，增
加个体肾上腺皮质激素分泌，增加了机体对致
病因素的敏感性，成为癌症的诱发因素，并加
重病情的恶化
•增加患者的心理适应能力是康复和预防复发的综合性对策的关键所在
•在生死临界点的时候，你会发现，任何的加班，给自己太多的压力，买房买车的需求，这些都是浮云，如果有时间，好好陪陪你的孩子，把买车的钱给父母亲买双鞋子，不要拼命去换什么大房子，和相爱的人在一起，蜗居也温暖。
——于娟《此生未完成》
癌症患者的心理护理
–机制：通过神经-内分泌-免疫系统的作用，即下丘脑-垂体-肾上腺轴，增强患者的免疫功能；
–内涵：为患者传授有关的知识，调整情绪，纠正过高的期望和不良行为；
–意义：
•改善患者的情绪，增强自信心，提高患者对治
疗的依从性；
•改善躯体症状，减弱应激反应；
•提高生活质量
癌症患者的心理护理模式1、评估心理状况：
要求：全面
2、明确心理问题：
要求：准确
3、规划心理护理方案：
要求：可行
4、实施心理护理：
要求：在合适的时候进行合适的活动
5、心理护理效果评价：
要求：应用可信和有效的方法或工具
癌症患者的心理变化分期
• 1. 体验期：
–特点：诊断休克阶段
–护理：陪伴
• 2. 怀疑期
–特点：否认
–护理：倾听、共同分析
• 3. 恐惧期
–特点：哭泣、恐慌、冲动行为
–护理：交流、健康教育
1. 评估心理状况
癌症患者的心理变化分期（续）
• 4. 幻想期
–特点：积极期望–护理：鼓励幻想
• 5. 绝望期
–特点：对立、抑郁、不遵从医嘱–护理：陪伴、提供宣泄机会
• 6. 平静期
–特点：接受现实，配合、不畏惧死亡–护理：交流、回顾生命、制订计划
1. 评估心理状况评估患者的需求
癌症－疾病
癌症－生活型态的改变相关因素描述手术、化疗、放疗
活动症状副作用
能力检查副作用的性生活预防健康照护系统身体形象复发症状如何提供帮助职业复发如何得到帮助营养更正错误观念感觉
压力和应对癌症－自身疾病确认、表达、理解缓解和痊愈所患癌症的类型应对反应
缓解的意义
发病过程确认、测试、增强如何应对复发的恐惧转移支持来源
如何带瘤生存
愈合医院、社区、家庭
诊断检查
1. 评估心理状况
家属的体验
• 1. 悲痛：
–体验分离
–目睹疾病和带来的痛苦–安慰者的角要求• 2. 委屈
–家属是肿瘤患者由于长期所致负性心理的投射对象–体验无端地受责–学会委曲求全• 3.忧虑和烦恼
–家属的照护者角、安慰者角、家庭责任者角、抚慰者角
–家庭经济开支剧增，而收入剧减–家属自身工作和事业受到的影响• 4. 矛盾
–是否告知病情？是否隐瞒病情？–方式的决策：share or not?–偏方的投资，是否值得？
1. 评估心理状况
癌症患者的应对资源
•个体应对压力情形时可利用的资源( Lazarus, 1985 )
∙健康和精力∙积极的信仰
∙解决问题的能力∙社会性技能∙社会支持∙
物质资源
1. 评估心理状况
评估癌症患者的应对方式(Jalowiec, A. & Powers, M.J., 1981)
情感式应对：
解决问题式应对
*幻想，希望事情会变好* 试图控制局面*祈祷* 能做什么就作些什么*希望独处
*寻求处理事情的其它办法*试图将问题置之脑后*让其他人来处理这件事
#宿命论，认为这就是自己的命运而顺从
#吃；吸烟；饮酒.用不同的方法解决问题看那种最好#变得神经质.回想以往解决问题的办法#担心
.试图从事情中发现新的含义#疯狂，大喊大叫.将问题分为小块处理#埋怨他人.客观地看待问题#否认或回避
.设立具体目标解决问题
•向朋友或家人寻求安慰或帮助.和处于此情境中的他人讨论问题的解决方法•一笑了之，认为事情可以变糟.接受事实
•将注意力转移至他人或他处.主动寻求改变处境的方式•准备面对最坏的结果
.从事情中学会更多的东西•不担心，每件事都会有好结果.斗争精神
•干些体力活.和有类似体验并取得成功的人交流
•沉思、冥想•自我激励#认为事情已经无望而听之任之
•
作瑜伽，或气功
评估癌症患者的应对方式(Jalowiec, A. & Powers, M.J., 1981)
•Jalowiec 的应对量表(JCS) ：1987年根据Lazarus 的应对模式设计并修改而成•
包括60个条目，分为8种应对方式，即面对(confrontive)；逃避(evasive)；乐观(optimistic)：听天由命(fatalistic)；情感宣泄(emotive)；姑息(palliative)；寻求支持(supportant)；依靠自我(self-reliant)•
有中文版本，并具有良好的信度和效度
—————————————————————————————————————指导语：以下这些题目是关于如何应对紧张和压力，以及如何处理紧张的状况和处境。所例措施0—3分（没有—经常）来表达您采用这些措施的机率。（1）担心从来没有不常有时经常
哭泣从来没有不常有时经常（2）希望病情转好从来没有不常有时经常（3）吸烟量比以前增加从来没有不常有时经常
食欲比以前增加从来没有不常有时经常饮酒比以前增加从来没有不常有时经常（4）用气功、偏方、中药、痛哭从来没有不常有时经常
等方式，看哪一种方式最好.（5）对自己说病情越来越糟从来没有不常有时经常
—————————————————————————————————————————
评估癌症患者的自我效能
•自我效能反映了个体是否自信自己具备为实现某一目标而计划和实施某种行动的能力(Bandura, Social Cognitive Theory, 1997)•自我效能是个体自控能力的象征，决定了个体在压力情形中发生行为改变的动
机和被激励的程度•自我效能在个体认知过程起到压力缓冲作用•提高自我效能是进行健康教育、健康促进活动的核心内容
1. 评估心理状况评估癌症患者的自我效能
•自我效能通过以下四方面影响行为：–对行为的选择；–执行行为的努力程度；
–坚持某一行为的韧性，即遇到困难时的坚韧性；–正性情绪反应;
1. 评估心理状况
指导语：以下项目涉及您患病后所面临的挑战，请指出您对此的自
信心：
1. 面对疾病对您心理和精神上造成的压力根本无自信非常自信
|_______|_______|_______|_______|_______|_______|1 2 3 4 5 6 72. 接受自己患肿瘤的事实根本无法接受完全能够接受
|_______|_______|_______|_______|_______|_______|1 2 3 4 5 6
73. 尽可能地保持正常的生活方式根本无法保持完全能够保持
|_______|_______|_______|_______|_______|_______|1 2 3 4 5 6 74. 控制由于对将来的不确定所带来的焦虑情绪根本无法控制完全能够控制
|_______|_______|_______|_______|_______|_______|1 2 3 4 5 6 75. 积极应对所造成的不良反应根本无法应对完全能够应对
|_______|_______|_______|_______|_______|_______|1 2 3 4 5 6 76. 正确处理疾病对您的家庭所带来的影响根本无法处理完全能够处理
|_______|_______|_______|_______|_______|_______|1 2 3 4 5 6 7
癌症患者的自我效能的评估
癌症患者的社会支持
•社会支持是一种个体感受到被关怀、被尊重或与某人紧密相关的感觉•社会支持是一种利用环境功能中人与人之间亲密关系保护人们免于生活压力及困境方面的机制。•社会支持是一种压力缓冲系统•社会支持包括三个维度：
–社会支持网络－如家庭、朋友、同事、单位等
–社会支持行为－如倾听、表示关怀、提供金钱和物质帮助、帮助完成具体任务、提供建议和指导等
–主观性的支持评价－是否感知到他人的这些行为是自己所需要的
•并非所有的社会联系都能导致社会支持，除非这种联系被个体感知到，并能充分满足其个人的需要
1. 评估心理社会状况
社会支持的类型
•情感支持：指鼓励、温暖、爱等方式的支持，是情感的支持和表达，包括关心、信任和同情心、尊重性支持（如肯定、价值观的支持和了解）•信息支持：指给予某些信息和教导某些技能来帮助解决问题，包括建议、认知支持和指导•实际支持：指物质服务或帮助他人解决实际问题，如工具性的支持、帮助•友伴性支持：指个体与其他人一起从事休闲与娱乐的活动，是正性的社会互动，这些活动可通过下列方式减轻压力：第一，与他人接触，满足亲和的需求；第二，把注意力从压力事件转移，产生思想干扰作用；第三，增进正向心情
1. 评估心理社会状况
癌症患者的社会支持的评估
•通过测量个体的社会网络的结构和大小、评定个体自身感知到的各类社会支持及其程度、以及个体对社会支持的利用程度等进行•领悟社会支持评定量表：
–由Zimet 等编制，姜乾金修订，是一种强调个体自我理解和自我感受的社会支持量表，分别测定个体领悟到的来自各方面社会支持例如家庭、朋友和其他人的支持程度。–共有12个自评项目，包括家庭内支持、家庭外支持两个分量表，采用7级评分，1分表示极不同意，7分表示极同意•肖水源（1993）社会支持评定量表
–从社会网络、情感支持、信息支持、实际支持、对社会支持的利用程度五个方面评定癌症患者的社会支持
1. 评估心理社会状况
癌症患者的社会支持评定量表
1. 评估心理状况
•其它评估：
–癌症患者的不确定感的评估
•Mishel Uncertainty in Illness Scale ，MUIS
•包括33 个项目，4 个方面内容：–不明确：13 个项目；–复杂性：8 个项目；–不连贯：7 个项目；–不可预测：5 个项目。
–癌症患者希望感的评估
•Herth 希望量表(HHI)，共12个条目，包括3个方面的内容：对现实与未来的积极态度；采取的积极行动；与他人保持亲密关系。
癌症患者常见的心理问题
•焦虑
–特点：对模糊的或非特异性威胁作出反应时的不适感–护理：提供安全的环境、放松疗法、健康教育
•抑郁
–特点：对生活失去兴趣、消极厌世
–护理：药物管理、语言交流、健康教育、安全防护
•退化和依赖
–特点：行为退化或依赖
–护理：动员自我效能，提高自理能力
•无望感和无助感
–特点：消极被动应付，不再考虑自己对家庭和社会的义务，专注自身症状–护理：交流、回顾生命、制订计划
2. 明确心理问题
癌症患者的心理行为干预：方法
1）认知重建，提高自我效能2）应激处理和应对技巧指导3）行为训练
•肌肉放松训练•希望疗法
•指导患者进行冥想•音乐•尊严
4）强化社会支持，提高患者对社会支持的感知
专业支持 同辈支持 家庭支持
5）与患者建立性互动关系
3. 规划心理社会支持方案
1）认知重建（cognitive restructuring ），提高自我效能（self-efficacy ）：
♦癌症不等于死亡
♦癌症是难治之症，不是不治之症
♦肿瘤的发展有过程，目的是制止或延缓其发展
♦科学在进展，方法在发展♦成功的信念是奇迹出现的前提
3. 规划心理社会支持方案
提高癌症患者的自我功效的方法
Lev, E. L. and Owen S. V. (1996). A measure of self-care self-efficacy.”
Research in Nursing & Health 19: 421-429.
• 1. 行为达标（Performance accomplishment ）
–帮助患者认识自己以往成功的应对体验、回顾其操作方法（如放松法）–护理人员提供积极反馈
–患者实践应对行为（reinforce previous sense of mastery ）
–患者记录自己的应对行为（self-monitoring ）• 2. 替代性体验（Vicarious experience ）
–护理人员向患者介绍成功个案情况和经历，并请成功个案现身说法（more manageable behavior ）
3. 规划心理社会支持方案
提高癌症患者的自我功效的方法
Lev, E. L. and Owen S. V. (1996). A measure of self-care self-efficacy.”
Research in Nursing & Health 19: 421-429.
• 3. 语言劝解（Verbal persuasion ）
–护理人员对患者积极的应对行为提供明确的语言鼓励（如宣泄）
–护理人员对患者实施强化：他（她）有能力成功• 4. 保持稳定心理状况（Physiological states ）
–护理人员向患者重新诠释其压力体验和应对体验（如祈祷）
–护理人员对患者的症状体验进行现实的解释–护理人员保持平和的态度，并影响患者的心境
3. 规划心理社会支持方案
2）应激处理和应对技巧指导
分析和讲授常用应对策略；
–否认属于心理防御机制，不必勉强纠正患者的否认，以免对患者造成突然的打击。
–当患者的否认影响了计划时（如拒绝），或因极力否认而出现其它心理异常情形时，应进行干预。–宿命论是一种消极应对策略，
–无望无助的应对策略则使患者在效果不理想或面临多种并发症的折磨时产生的心理反应。
•分析和传播成功抗癌的癌症患者的应对方式;
•围绕患者存在的问题，以患者的需要为基础，建立目标；•了解患者对危机的态度，为不同的患者设立具体的干预目标；
–鼓励患者说出自己的向法，为患者提出容易实现的近期目标，–不应盲目答应患者提出的不易实现的目标，让患者抱有不切实际的幻想。
–设立阶段性目标，可以使患者看到自己的进步，增强对的信心。
3. 规划心理社会支持方案
3）行为训练
（1）肌肉放松训练：
–条件：
421事件内容•安静的环境
•意识工具：持续、反复的单一音节的声音•被动的态度：不鼓励自检
•舒适的姿势：以坐姿为佳，头部支撑，足部抬高，可用眼罩遮住双眼
–方法：让患者意识集中在呼吸上，指导患者无声地吐气、吸气，每次20分钟以上，保持数分钟的安静–效果：
•减少压力，减轻焦虑•分散疼痛注意力•肌肉放松•增加联想力•减少疲劳和失眠
3. 规划心理社会支持方案3）行为训练
（2）信心和希望疗法(Hope therapy)
♦悲观情绪引起机体内分泌失调，破坏自然防御系统，加强癌细胞破坏力
♦积极的情绪和顽强的信念可调动机体防御系统，提高对药物敏感性
3. 规划心理社会支持方案3）行为训练
（2）信心和希望疗法(Hope therapy)（续）
–第一阶段：组织团队。将癌症患者分成若干个小组，建立一个团体，营造一种理解、支持和关怀的友好气氛。
–第二、三阶段：探索希望。为患者提供关怀、爱护、支持的气氛，让他们宣泄自己的无望、焦虑、抑郁、恐惧等情绪，相互倾诉个人对于癌症的认识，讨论希望与无望对康复的影响。引导患者明确希望对健康的价值。要求患者以日记或磁带的形式记述自己对整个希望过程的认识，并且坚持这样的活动。
–第四阶段：调动支持系统。让患者家人和朋友也参与进来，明确他们的信念与支持对癌症患者建立希望的影响，建立抗癌同盟。
–第五阶段：丰富生活。为患者开展积极向上的活动，如绘画、欣赏花草、听音乐、跳交谊舞、慢跑、打太极拳等，每个人因地制宜的制定自己的活动计划。
–第六、七阶段：坚定希望。通过讨论性情对疾病的影响，帮助患者校正认知，学习理性思维的技巧，探讨与癌症作斗争的计划和谋略。
–第八阶段：思考与评价。鼓励患者对未来生活继续充满希望，并可进一步扩大交往团体，参加社会活动，使生活继续保持丰富多彩。
3. 规划心理社会支持方案3）行为训练
（3）冥想(meditation)：
–是通过视觉、声音、气味、感觉创造的想象，为心智活动，将痊愈的能量传送到疼痛区域，感受压力的减轻
–可指导病人将疼痛视觉化，讨论其原因、缓解方法
3. 规划心理社会支持方案
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