医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)
首先是要写明双方的基本情况。
甲方：***医院
乙方：***
鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
市201*年度职工平均工资：***元。
市201*年度城镇居民平均生活费：***元。
市城镇居民最低生活保障金：***元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）
第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：
医疗纠纷赔偿乙方：
医疗纠纷调解申请书(患方)
(一)医方当事人基本情况
医方当事人单位名称：xx地址：xxx
1、申请调解的纠纷事实
2、申请调解的争议要点及理由
3、申请调解的赔偿金额
特申请xxx地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
一、医疗纠纷调解书
甲方：______________医院
乙方：______________（患者或患者近亲属）：
患者基本情况：
姓名：_______性别：_______年龄：_______住址：______________住院号：______________
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_______元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：______________
乙方：______________
_____年_____月_____日
_______医院
【莆田律师】/nantong
一、患者与医院协商解决发生医疗纠纷后，医患双方进行沟通，双方达成共识后，签订调解协议书，以此种方式解决医疗纠纷，通常称之为“私了”。
由于医患双方医疗纠纷本质上是平等的医患主体双方的民事争议，依据民法自治原则，医患双方可以通过协商来解决。需要注意的是，和解必须建立在双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方均不得强迫另一方接受协商解决方式，同时，和解必须坚持合法性原则，即不得违反法律法规的有关规定，损害国家、集体或他人的合法权益，否则达成的协议将归于无效。
据调查显示，85%以上的医患纠纷都是通过此种方式解决的。在医疗纠纷激增的今天，医疗纠纷的协商解决方式仍然为有效，也是便捷地解决医疗纠纷的好方法。
优点：首先，患者与医院协商解决是以妥协而不是对抗方式解决纠纷，有利于维护社会稳定，维持医院正常的工作秩序；其次，当事人有更多机会自行参与纠纷的解决，不具有强制性；第三：有利于保护个人隐私；第四，经当事人理性的协商和解决，能达到双赢的结果。因此，总的来说，医患双方自行协商解决纠纷，具有省时、省心、经济的特点，它因能快捷有效地化解矛盾，保护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，保持社会稳定，从而成为解决医患纠纷最好的方式之一
缺点：尽管和解可以消除纠纷，但是由于此种方式是医患双方自行协商解决的，运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足，医患双方的和解有可能排斥了本应介入的卫生行政部门和检察机关对相关责任人的追究，从而使责任人逃避法律制裁。同时，所达成的协议没有相应的法律约束力，任何一方都有可能发生反悔，容易导致更大的风险和重复成本。
二、卫生行政部门调解解决我国卫生行政部门是政府的一级职能部门，其职责主要是贯彻实施政府的卫生方针政策，保障人民的健康，因此卫生行政部门参与处理解决医疗纠纷是由其职责所决定的，当医疗机构和患者单独协商不能达成协议时，可以由当地卫生行政部门调解
协商解决。2002年9月1日，_颁布了《医患事故处理条例》，把卫生行政部门调解作为解决医疗纠纷的必经程序，即发生医疗纠纷后，必须先经过卫生行政部门的行政调解，否则不得提起诉讼，使卫生行政部门的调节成为医疗纠纷诉讼的前置程序。