医疗纠纷抗诉申请书范文
尊敬的法院：
一、案件基本情况
我（姓名）系患某病，于（日期）在（医院名称）就诊，并委托（被告姓名）医生进行。然而，在过程中，（被告姓名）医生存在以下问题：
1.（详细描述被告医生的错误行为和疏忽）
例如：未严格遵守操作规程、未提供必要的医疗知悉情况告知、过度或错误诊断等。
2.（陈述结果及带来的后果）
例如：患病情况加重、身体留下永久伤害或者心理创伤等。
据此，我认为（被告姓名）医生明显违反了医疗行为准则及医疗纪律，致使我遭受了一定的伤害和损失。
例如：病历资料、医疗美容的前后照片对比、医药费用票据等。
三、医疗纠纷的性质及损失
根据上述事实和证据，该医疗纠纷的性质是医疗事故。由于（被告姓名）医生在过程中的错误行为和疏忽，我遭受了（列举损失及伤害），造成了我及家庭的精神和经济上的损失。
四、其他事项
1.（如有其他需要提请法院注意的事项，请列出）
五、诉讼请求
鉴于上述事实和证据，本人要求贵院判决如下：
1.裁定被告（被告姓名）医生就医疗纠纷向本人支付（金额）元的经济赔偿；
2.裁定被告所在医院在法定范围内承担连带责任；
3.裁定被告（被告姓名）医生赔偿因本次医疗纠纷所支付的理赔费用；
4.作出其他有利于原告的合理裁决。
六、证明及签名
医疗纠纷赔偿特此申请。
原告：（姓名）
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