徐亮;朱秀恩;程跃华
【摘 要】医疗损害发生之后如何厘清责任并进行赔偿是处理医疗纠纷的焦点之一。商业保险作为一种市场化的医疗风险分担机制，在防范与化解医疗纠纷、保障医患双方合法权益、构建和谐医患关系方面具有重要意义和积极作用。然而，随着医疗责任险在我国的推行也逐渐出现了一些问题，需要进行综合分析后加以解决。%How to clarify the responsibility and compensation is one of the focuses of dealing with medical disputes after medical damage occurred. Commercial insurance, as a kind of marketization of medical risk sharing mechanism, is of great significance and positive role in guarding against and dissolving medical disputes, safe-guarding the lawful rights and interests of doctors and patients, and constructing a harmonious doctor-patient re-lationship. However, with the implementation of the medical liability insurance in China some problems gradually emerged, which need to be solved after comprehensive analysis.
【期刊名称】《医学与法学》
医疗纠纷赔偿【年(卷),期】2016(008)003
【总页数】3页(P29-31)
【关键词】医疗责任险;射幸性;保险方案
【作 者】徐亮;朱秀恩;程跃华
【作者单位】广东三环汇华律师事务所;广东三环汇华律师事务所;广东三环汇华律师事务所
【正文语种】中 文
医疗行为具有专业性强、风险性高、相对不确定性等特点，医疗损害在世界范围内也普遍存在。医疗责任险作为职业责任保险的一种，首先在英国出现[1]，之后在美国、加拿大、日本、新西兰等国家也建立起来并发展了不同的模式[2]。自20世纪80年代开始试点，我国对医疗责任险进行了长时间的探索。[3]近年来随着医患矛盾的凸显，如何通过推行和完善医疗责任险，从而形成一套合理有效的医疗风险分担机制、构建和谐医患关系，已显得迫在眉睫。2014年7月11日国家卫计委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合发布
了《关于加强医疗责任保险工作的意见》（以下简作《意见》），要求卫生计生行政部门、中医药管理部门要统一组织、推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保；到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上；同时大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。笔者认为，在我国医疗责任险的推行以及医疗风险分担机制的建立、发展过程中，有几个问题值得进一步的研究和厘清。
目前通说认为保险合同属于射幸合同。[4]保险合同的射幸性是由保险事故具有偶然性这一特点决定的，即保险人的承保危险或保险合同所约定的给付保险金的条件发生与否均为不确定。但目前我国的现实因素决定了多数情况下的医疗责任险并不具备射幸性这一商业保险合同的基本特征，因为：其一，在我国医疗责任险目前的投保主体为医疗机构，医务人员并非医疗责任险投保人的主体。医务人员并非自由执业而是人事或劳动关系隶属于医疗机构的工作人员；《侵权责任法》第五十四条也明确规定，医疗机构及其医务人员因医疗过错发生医疗损害时，是由医疗机构来承担替代责任对患者进行赔偿。其二，由于我国二级以上医疗机构诊疗服务总量大，诊疗的疑难复杂和紧急病例更多，随之而来的是医疗风险更大，因此医疗纠纷往往集中在二级以上医院、尤其是综合性三级医院。故承担医疗纠纷虽然对于医务人
员个体来讲是偶发事件，但对于大多数二级以上医院而言却几乎已成为了医疗工作的常态；且其对于这些医疗机构不再是赔与不赔的问题，而是赔多赔少的问题，保险事故的发生也不再具有偶然性。
这样的保险合同显然已经丧失了商业保险应该具备的射幸性，其实质上已变成了一种有偿的委托合同。保险公司追求利润最大化是其“分内职责”，从商业利益出发保险公司也并无提供价廉质优保险产品的义务与动力。同时，在长期的医疗纠纷处理过程中，多数医疗机构已经有了相关科室和人员来处理医疗损害赔偿，往往也并不情愿投入额外的资金用于“委托”保险公司来处理医疗纠纷；而且，目前即便签订了保险合同，医疗纠纷的风险也并未就此完全转移到医疗机构之外。故多数情况下医疗责任险之所以在我国难以广泛推行，其丧失了保险合同的射幸性是主要原因。
我国的医疗责任险早在20世纪80年代就开始试点，一直未能推广。和前二三十年相比，近年来我国关乎医疗责任险的现实因素确实发生了一些变化，如由于法律适用的不同使医疗事故赔偿被医疗损害赔偿所取代，医疗纠纷与医疗损害赔偿的数量激增、赔偿额增大、患者得到赔偿的几率增大等；同时优质医疗资源也更加集中，即二级以上尤其是一些综合性三级医院
规模更趋庞大，使得保险事故的发生也更趋集中。在旧的医疗体系以及导致医疗责任险推行困难的现实因素都没有发生实质性变化的情况下，仅仅依靠卫生行政部门的行政指令并不能解决其深层问题，将不可避免地导致现有困窘无法解决甚至出现新的问题。可以预见的是，在我国目前的医疗体系无法得到根本改变的情况之下，医疗责任险按照原有的保险方案进行商业运作将是难以持续的；即便由政府主导强制推行医疗责任险，其最终的结果也很可能是保险公司无法盈利从而不愿意承保，或者因保险公司收取高昂保险费用而致医疗机构选取经济利益损失最小的保险产品——宁可让多数的医疗纠纷、医疗损害赔偿由自己来解决和承担！因而难以达到医疗责任险的真正目的。
我国医疗机构作为医疗责任险的风险单位时难以达到保险事故的风险同分布之理想状态，从而使医疗责任险违背了大数定律这一保险业的基本原则[5]，这也是多数保险合同不具射幸性这一商业保险合同基本特征的更深层的原因。医疗责任险如果在保险方案的设计上不作出不同于以往的调整，即便卫生行政部门违反保险经营的规律强制推行医疗责任险，其也会因阻碍医疗责任险发展的内在因素而将不可避免地走进死胡同。
我国现行法律规定医疗机构对其医务人员所造成的医疗损害承担替代责任，这一现状即便是
实行多点执业、自由执业也在短期之内无法改变。但是，在保险方案的技术设计上，医疗责任险的保险费却可以不简单依据单个医疗机构以往的医疗情况和医疗损害责任赔偿情况来计算——原则上可先将整个行业总体的医疗责任风险分摊到全体医务人员个体身上，再主要依据医疗机构中医务人员的执业人数并结合其医疗情况（如诊疗人数、手术数量、是否有保险事故高发科室等）来计算和交纳每个医疗机构的保险费。以省或市为单位统筹结合本地区经济状况进行统一投保、统一赔付，这也便于保险公司从总体上评估保险事故的发生危险，进而确定统一、合理的保险费率。总而言之，使医疗责任险的风险单位实质上变成单个的医务人员，采用合理的保险方案使医疗责任险遵循保险经营的基本原则和商业规律，在此前提下的卫生行政手段也才能真正切实地发挥作用。
通过《意见》我们可以得知，我国目前医疗风险分担机制的建立健全将以推行医疗责任险为主，投保人则以二级和三级公立医院等大型公立医院为重点。据国家卫计委统计信息中心的消息，截至2015年9月底，全国医疗卫生机构数达989844个，其中医院26904个，基层医疗卫生机构924969个，专业公共卫生机构34661个，其他机构3310个。医院占医疗卫生机构的的比例不足3%，而其中二级以上公立医院则更少。诚然二级以上公立医院是医疗纠纷集中发生的地方，但这些医院对医疗损害赔偿的支付能力也同样是很强的，其要求被保险的意愿
多数并不强烈。规模小、级别低的包括基层医疗卫生机构、一级医院、部分民营医院乃至个人诊所等医疗卫生机构，尽管发生医疗损害赔偿的几率较大型公立医院低，但是由于其抵抗医疗风险的能力差，一旦发生医疗损害赔偿很可能使医方面临巨大的经营困难甚至出现患方面临理赔无门的境地，这些医疗机构其实更需要医疗责任险。
大力推进基层医疗卫生机构综合改革、提高基层医疗卫生机构的服务质量和效率，使其更好地承担基本公共卫生服务和诊疗常见病、多发病的功能，是国家长期以来的既定方针。医疗工作的拓展必然伴随着医疗风险的增加；科学、合理的医疗分级诊疗体系的推进不仅需要人才、设备、政策对基层有所倾斜，同时也不能忽视其医疗风险的分担。完善的医疗风险分担体系是健全基层医疗卫生工作，构建科学、合理的分级诊疗体系中不可或缺的一环。足够数量的包括基层医疗卫生机构等二级以上公立医院之外的、医疗机构参与到医疗责任险之中，是医疗责任险广泛推行的基本条件，也是国家医疗卫生工作的内在要求。数量较大型公立医院庞大得多的基层医疗卫生机构随着分级诊疗制度的切实执行与完善，也将成为推行医疗责任险的新契机。
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