护理研究
延续性护理在神经内科重症患者
转出ICU 后的应用研究
牟 丹，黄石华，李志月，黄淑仪，刘楚欣，陈美珍
(广东医科大学附属第六人民医院/清远市人民医院，广东清远511518)
[摘要]
探讨延续性护理在神经内科重症患者转出ICU 后的应用效果
。
将
2019年1—12月清远市人民医院重症医学科二区接收的神经重症患者64例作为对照组，经重症医学科二区转出后由普通病房护士实施常规护理；将2020年1—12月接收的神经重症患者70例作为研究组，在对照组基础上实施延续性护理。比较2组患者并发症发生率、ICU 重返率、家属迁移应激水平(FRSS 量表评分)、恢复指标及护理满意度(根据NSNS 量表评定
)。
研究组的
ICU 重返率及总并发症发生率分别为1.4%(1/70)和7.1%(5/70),12.5%(8/64)和29.7%(19/64)，差异均有统计学意义(P 均<0.05);NICU 转出第7天时研究组的FRSS 量表下ICU 转出的焦虑、对条件及环境变化的认识、对患者病情的认识维度得分及总分均明显低于同期对照组(P 均<0.05)；研究组患者的普通饮食恢复时间、首次下床活动时间及普通病房住院时间均明显短于对照组(P 均<0.05)；研究组的总满意度高于对照组(P <0.05
)。
延
续性护理在神经内科重症患者转出ICU 后应用可降低ICU 重返率及并发症发生率，减轻患者家属
的迁移应激反应，缩短康复进程，提升护理满意度。[关键词] 延续性护理；神经内科；重症；重症监护室doi :10.3969/j.issn.1008-8849.2022.01.025
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2022)01-0113-07
[基金项目] 广东省医学科学技术研究基金项目(B2020072)
危重症患者经重症监护室ICU 的诊治，病情具备转科指征后将从ICU 转至普通病房继续，但由于ICU 病种收治的多样性、复杂性，环境变化，普通病房医护人力资源相对短缺、ICU 与普通病房协作缺失等因素，往往造成ICU 患者转出后在短时间内，尤其在24~48h 内重返ICU [1-2]。国外有报道，患者重返ICU，其平均住院日高出1倍，病死率及在院内死亡风险分别是未重返ICU 患者的2~10倍和11倍[3]。重返ICU 不仅可造成医疗资源耗费，还将影响患者及家属对医院医疗品质的评价，增加医患、护患纠纷风险。延续性护理包含了护理的“协调、连续、均质”的概念，是基于患者需求而实施的连续护理照料。文献报道延续性护理在患者转科后实施取得了满意效果[4]，但在院内ICU 与普通病房衔接尚处于起步阶段。Tabanejad 等[5]报道显示延续性护理在ICU 与普通病房衔接中应用可减少
并发症发生率，降低ICU 重返率，促进患者康复。为更好地实现重症监护室神经内科重症患者平稳过渡至普通病房，缩短康复进程，本院自2020年1月始采用延续性护理初步完成了神经内科重症患者与普通病房的良好衔接，取得了满意效果，现报道如下。1 资料与方法
1.1 纳入标准 ①年龄≥18周岁;②由于各种疾病因素入ICU 神经内科重症患者，且ICU 住院时间>4d;③入ICU 时，疾病为重症,APAHCEⅡ评分>15分;④经ICU 后，符合ICU 转出指征;⑤均为带鼻空肠管(Nasojejunal feeding,NJF)转至普通病房;⑥临床资料完整。
1.2 排除标准 ①存在认知、理解、听力、语言、沟通严重障碍，或伴有精神异常者;②伴有食管静脉炎、消化道出血、肠梗阻等消化系统疾病，或有留置NJF 禁忌证的患者;③心、肝、肾脏器官严重病变者;④转出普通病房后，患者家属有转院需求，致使护理计划无法实施者;⑤转至普通病房后，配合依从性差
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者;⑥ICU期间死亡者;⑦不符合ICU转出指
黄淑仪征，但因各种原因强制转出ICU或转院者;⑧各种
因素导致相关数据无法收集者。
1.3 一般资料 将2019年1—12月清远市人民医
院重症医学科二区接收的神经重症患者64例作为
对照组,2020年1—12月重症医学科二区接收的神
经重症患者70例作为研究组。对照组患者中男38
例，女26例；年龄28~86(52.6±13.8)岁；文化程
度：初中及以下36例，高中及中专19例，大专及以
上9例;ICU住院时间5~19(11.8±2.9)d；入ICU
时APAHCEⅡ评分16~36(24.60±6.25)分；出ICU时APAHCEⅡ评分5~13(7.52±1.96)分；入ICU原因：脑出血32例，脑梗死15例，蛛网膜下腔出血10例，癫痫持续状态3例，其他4例；有机械通
气40例，无机械通气24例。研究组患者中男42
例，女28例；年龄23~82(51.9±13.6)岁；文化程
度：初中及以下39例，高中及中专21例，大专及以
上10例;ICU住院时间4~22(12.2±3.1)d；入ICU
时APAHCEⅡ评分16~33(24.18±6.60)分；出ICU时APAHCEⅡ评分4~13(7.28±1.80)分；入ICU原因：脑出血35例，脑梗死14例，蛛网膜下腔出血11例，癫痫持续状态5例，其他5例；有机械通气42例，无机械通气28例。2组患者年龄、性别、文化程度、ICU住院时间、入ICU APAHCEⅡ评分、出ICU APAHCEⅡ评分、入ICU原因及有无机械通气情况比较差异均无统计学意义(孕均>0.05)。本研究经清远市人民医院伦理委员会审核通过(IRB-2019-013)。
1.4 方法
1.4.1 对照组 符合ICU转出指征，将患者转出至
普通病房。转出前备好必要的转运设备与仪器，转
运由ICU专科护士、联络护士、ICU管床医生共同完
成。转出后由ICU护士依据SBAR[6]沟通交接方法完成与普通病房的交接，包含现况(situation,S)：患者的一般信息，如姓名、年龄、性别、住院号、床号等；背景(background,B)：患者的诊断、病史、手术室、病情及；评估(Assessment,A)：患者的生命体征、心理状况、意识状况、异常报告、压疮风险、深静脉血栓风险、肢体制动与管路等；建议(recommend,R)：沟通NICU转至普通病房的护理计划。
NICU转出后由普通病房为患者提供护理服务，如生命体征监控、并发症预防、遵医嘱各项与护理、NJF护理、气道管理、饮食管理、床边康复、肢体活动等。1.4.2 研究组 在对照组护理基础上由ICU延续护理小组提供优质护理支持，具体内容如下。
1.4.
2.1 成立ICU延续性护理小组 该小组由ICU护士长、ICU专科护士、ICU联络护士、ICU医生共计8人组成,ICU专科护士招募条件：理论知识扎实、护理技能精湛、工作责任心强;ICU联络护士招募条件：理论知识扎实、工作责任心强、沟通能力好; ICU医生:ICU一线管理经验>5年的副主任及以上职称。护士长为ICU延续性护理组长，负责延续性护理内容制定、ICU小组成员培训、监督等;ICU专科护士3名，负责ICU专科护理与普通病房衔接、专科护理技术指导等;ICU联络护士4名负责护理计划的解释说明、心理疏导、家属协作、与病房护士沟通联络、协同查房、病房访视等。ICU医生1名，负责担任ICU延续性护理顾问，负责小组成员医学知识解答、疑难问题解决、技术指导等。本次ICU护理目标:①制定ICU重症患者过渡至普通病房的延续性护理具体措施;②评估延续性护理在ICU重症患者过渡至普通病房后的应用成效。
1.4.
2.2 ICU延续性护理小组培训 培训内容包含:ICU与普通病房延续性护理目的、ICU与普通病房衔接方
式、延续性护理服务内容、实施形式、质量把控及相关量表内容熟悉、量表调查指引及数据收集；于ICU内组织全体组员参与培训，以PPT、汇报、会议等方式开展，培训共计8次，每周2次。培训结束后依据组织统一考核，全体成员考核合格后开展ICU延续性护理实践。
1.4.
2.3 ICU延续性护理实践 ①心理疏导：患者自ICU转至普通病房后,ICU联络护士首先向患者说明病情已有明显好转，过渡至普通病房并不是ICU抛弃患者，亦不意味着医疗及护理质量下降，全院上下将保持医疗及护理的同质化、均等化及一体化；其次联络护士积极鼓励患者乐观看待病情，强调保持良好的心理状态对于后续的良性转归有积极的促进意义；最后针对重症患者自ICU转出后易出现的焦虑、抑郁、担忧、恐惧、内疚等负面情绪，密切与病房管床边护士沟通协作，在日常护理间隙，指引管床护士主动关心、关爱患者，积极协助其减轻负面情绪。②家属协作：良好的家庭氛围，家庭成员在住院期间给予必要的安慰、鼓励、关心与支持可有效缓解患者的负面情绪。ICU联络护士在与患者沟通完毕后，撤出病房，与患者家属在普通病区护士站沟通患者的病情，针对家属存在的疑问给予针对性的解答,
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缓解其由于对病情、与转归的担忧产生的焦虑
情绪；其次联络护士告知患者当下的心理状况，指导
家属在日常陪护患者中给予温馨的关心、关爱，陪护
中多与患者聊天、谈心、共同回忆过往的美好经历、
憧憬出院后美好的生活及引导患者释放情绪、消除
对家庭负疚感来实现缓解患者的负面情绪；最后告
知家属,ICU联络护士在接下来的1周时间将参与
普通病房的查房、床旁访视，家属后续存有疑问可及
时与ICU护士沟通，建立良好的沟通预期，为家属
提供必要的社会支持。③ICU与普通病房专科护理
衔接:NJF是ICU患者营养支持的重要方式，转至普
通病房后亦是营养支持的“生命线”,NJF的优质管
理是ICU延续性护理的重要内容。ICU专科护士与
普通病房护士协同管理患者的NJF，管理内容包含:
鼻饲营养液种类、鼻饲营养液滴注速度、鼻饲营养液
滴注量、冲管方式、冲管间隔时间、鼻肠管隔渣喂药、
鼻肠管堵管处理方式、鼻肠管相关并发症等。气道
管理：带气管切开套管转入普通病房的患者，可由于
气道湿度下降，过滤功能消失，气管内黏液黏稠，气
管内纤毛摆动清除能力下降，易造成痰栓堵塞气道,
引起肺部感染。ICU专科护士指导管床护士加强气
道管理，维持气道湿化在Ⅰ度(痰液稀薄)~Ⅱ度(中度黏痰)之间，每日采用0.45%Nacl溶液8~ 10mL行雾化排痰2~3次，并指导咳嗽排痰、叩背排痰、缩唇呼吸、深呼吸等排痰护理；若患者有频繁咳
嗽、床旁肺部听诊闻及痰鸣音时、血氧饱和度下降给
予吸痰处理，吸痰时将吸痰孔盖打开，采用递进式吸
痰策略逐步吸净气道内痰液；期间若患者出现痰液
堵塞排气孔，普通病房管床护士邀请ICU专科护士
行气管切开套管无菌更换操作。④协同查房：患者
经ICU转出后，于转出后第1天、第2天、第4天、第6天晨与普通病房护士协同查房，查房内容包含护理风险(压疮、跌倒、肺部感染、营养、DVT)评估、护理问题(摄食、下床、活动、心理)、管道维护(NJF、气管套管、生命体征监测仪)、护理目标(早期下床、饮食恢复、日常活动功能恢复、良好心理)等，围绕上述查房内容，详细评估、记录，查房完毕后，与普通病房管床护士协同探讨、制定护理计划，并实施，促进患者转出ICU后的良性转归。⑤护理访视：经ICU 转出后24h内由ICU联络护士行首次普通病房床旁访视，访视患者气管管理、NJF管理状况、病情识别、压力性损伤预防、感染预防、输液管理、引流管护理、伤口护理，了解家属在日常陪护及患者照料上存在的问题，评估患者及家属的心理状况，依据患者状
态动态调整护理计划并落实；若普通病房护士遇到
难以解决的护理问题，如疼痛管理、气道管理、肠内
营养支持等,ICU联络护士积极协同会诊，解决问
题；第2次随访在首次访视后48h内进行，针对上
次存在的护理问题，跟进、评估、调整、改进、提升，提
升护理质量；第3次访视为患者转出ICU后第7天,
随访内容为评估患者恢复状况。
1.5 观察指标及评价方法 ①并发症与ICU重返
率：比较2组患者在普通病房住院期间的并发症发
生率及ICU重返率，并发症包含堵管、反流误吸、呕
吐、腹泻、肺部感染。②采用中文版本家属迁移应激
量表(family relocation stress scale items,FRSS)[7]评估迁移前后家属的迁移应激水平。该量表包含ICU
转出的焦虑(6个条目)、对条件及环境变化的
认识(4个条目)及对患者病情的认识(7个条目)3
个维度共17个条目，采用Linkert5级评分法评估,
从“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常
同意”分别对应1~5分,FRSS量表得分范围17~ 85分，得分越高说明家属迁移应激水平越高。评价方法：采用现场问卷调查法调查，检查问卷填写完整
度，填写完整的问卷现场回收统计。③恢复指标：比
较2组未重返ICU患者的普通饮食恢复时间、首次
下床活动时间及普通病房住院时间。④满意度：采
用纽卡斯尔护理服务满意度量表(Newcastle satis⁃faction with nursing scale,NSNS)[8]评价2组患者的护理满意状况，该量表包含“护士对患者的关注”、“服务态度”“护理服务可及性”“护理质量保证性”“护士亲和性”“专业能力和具备的知识”“提供的信息”及“患者接收个人护理”等评价内容，采用Link⁃ert5级评分法，分为“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”，分别对应1~5分，其中NSNS总分19~37分为非常不满意,38~56分为不满意,57~75分为一般,76~94分为满意,95分为非常满意。护理满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。评价时间为NICU转出第7天，评价对象为全体患者，含重返ICU的患者。
1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS21.0统计
学软件，计数资料采用百分率(%)表示，若理论频
数(T)≥5，采用ᵡ2检验；若1<T<5，采用校正ᵡ2检验；若T<1，采用Fisher精确概率法；等级资料采用Mann-Whitney哉检验；计量资料先行正态分布及方差齐性检验，符合正态分布采用均数±标准差
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(⎺x±s)表示，方差齐性采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组ICU重返率及并发症发生情况比较 研究组的ICU重返率及总并发症发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。
2.2 2组家属迁移应激水平比较 ICU转出第7天，研究组的FRSS量表下ICU转出的焦虑、对条件及环境变化的认识、对患者病情的认识维度得分及总分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。
2.3 2组未重返ICU患者的恢复指标比较 研究组患者的普通饮食恢复时间、首次下床活动时间及普通病房住院时间均明显短于对照组(P均< 0.05)。见表3。
2.4 2组护理满意度比较 研究组的总满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表4。
3 讨 论
表1 2组神经内科疾病重症患者ICU重返率及并发症发生情况比较例(%)
组别例数ICU重返
并发症
堵管反流误吸腹泻肺部感染
总计
对照组648(12.5)5(7.8)4(6.2)7(10.9)3(6.2)19(29.7)
研究组701(1.4)2(2.9)1(1.4)2(2.9)0(0)5(7.1)ᵡ24.893①0.808①1.030①2.314①1.556①11.588 P0.0270.3690.3100.1280.2120.001
注:①代表校正ᵡ2检验。
表2 2组神经内科疾病重症患者家属的FRSS量表得分比较(⎺x±s，分)时间组别例数ICU转出的焦虑对条件及环境变化的认识对患者病情的认识总分
转出时对照组6420.01±4.4812.09±2.6924.67±5.1256.77±9.60研究组7020.32±4.4012.33±2.9424.93±5.3057.58±9.12 t0.4040.4920.2880.500 P0.6870.6240.7740.617
转出第7天对照组6414.35±3.15①7.40±1.45①17.70±3.68①39.45±8.52①研究组7012.60±2.69①5.62±1.36①14.22±3.15①32.44±7.60①t3.4677.3325.9205.034
P<0.001<0.001<0.001<0.001
注:①与转出时比较,P<0.05。
表3 2组神经内科疾病重症未重返ICU患者的恢复指标比较(⎺x±s,d)组别例数普通饮食恢复时间首次下床活动时间普通病房住院时间对照组569.3±2.65.8±1.518.6±4.2
研究组697.6±1.94.2±1.114.3±3.1
t4.5507.7177.082
P<0.001<0.001<0.001
表4 2组神经重症患者护理满意度比较
组别例数非常满意/例满意/例一般/例不满意/例非常不满意/例总满意度/例(%)对照组6473798344(68.8)研究组70164563061(87.1) Z/ᵡ22.9286.670 P0.0030.010
目前ICU与普通病房衔接存在以下问题:①ICU护理与普通病房护理质量存在差异，以往的衔接方式无法体现护理质量同质化、均等化及一体化的院内护理质量管理核心内容。②ICU转移至普通病房，有疾病照护的“空隙期”，该时期患者既无法获取ICU的优质监护，又缺乏管床护士的专业护理，在遇到护理问题、护理风险、病房、护理不良事件时仅采用护理会诊事后弥补，缺乏前瞻性护理；且事
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后护理会诊又缺乏跟踪与评估，无法体现ICU与普通病房的良性衔接，全流程监控更无从谈起，导致ICU与普通病房护理互相孤立，但事实是ICU转出后患者处于风险过渡期，该时期的优质管理，可减少ICU重返率及并发症发生率。③由于护理人力资源
不足及人事制度的局限性，普通病房护士很难完成院内全科室的轮转实习，即使有ICU实习经验，亦在较长时间的远离ICU后，不具备ICU转出患者病情变化的应急处理能力。Alberto等[9]研究表明重症监护室联络护士负责对转出ICU患者提供ICU 以外的护理，可降低ICU重返率。Frost等[10]的荟萃分析发现,ICU护士实施目标性干预可降低重返ICU事件的发生。延续性护理通过ICU的专科护士、联络护士与普通病房护士密切协作，充分遵循“以患者为中心”的护理理念，能降低ICU转出后的应激反应，减少并发症，
降低ICU重返率，实现ICU 与普通病房的无缝衔接，全方位的促进患者转归。Chiang等[11]报道显示北美和欧洲的ICU平均重返率为4%~14%。覃小慧等[12]利用ICU护理团队，对转出ICU患者实施院内延续性护理，与实施前比较，患者并发症发生率由13.08%下降到3.96%，护理不良事件发生率由5.06%下降到1.83%,48h重返ICU率由11.81%下降到3.35%，且患者的住院时间明显缩短，患者满意度明显提升。钟婉红等[13]对ICU患者转入普通病房实施延续性护理，并与常规护理比较，延续性护理组的并发症发生率及再插管率分别为10.00%和6.67%，显著低于常规护理的33.33%及26.67%。本研究显示，研究组的ICU重返率及总并发症发生率明显低于对照组，说明延续性护理可有效降低神经内科疾病重症患者ICU重返率及并发症发生率。延续性护理通过加强护患沟通，密切与普通病房护士的沟通、配合、协作，采用查房及访视等手段评估现阶段患者的护理问题、护理风险，并协同制定预防、改进方案，提升了护理质量，有效减少了神经内科疾病重症患者在普通病房并发症的风险，降低了重返ICU率。ICU重返率降低可减少或避免医疗纠纷的发生，减少不必要的资源浪费，减轻患者精神及经济上的双重压力。
迁移应激是指患者经熟悉的环境中迁移至陌生环境时出现的系列的心理反应，常见的有焦虑、恐惧、畏缩、担忧、幻想等。随着快速康复理念的深入, ICU监护技术的日渐成熟,ICU住院时间逐渐缩短，患者经ICU迁移至普通病房后，多由家属负责生活
照顾，但家属在面对病情的不确定性、陌生的环境及
对普通病房救治水平的担忧、日常生活照料不周的
顾虑，家属多产生一定的迁移应激反应。黄静文
等[14]对55例专科重症监护室家属患者采用FRSS 量表调查患者迁移至普通病房后的迁移应激水平,
结果发现，家属的迁移应激处于中等水平。家属的
迁移应激不但影响了其心理健康，增加了心理负担,
诱发负面情绪，还可影响患者自ICU转出后获得的
家庭照料水平、家庭支持力度，不利于后续及护
理配合，不利于患者的转归。本研究结果显示, NICU转出第7天，研究组的FRSS量表下ICU转出的焦虑、对条件及环境变化的认识、对患者病情
的认识维度得分及总分均低于对照组同期。说明延
续性护理可降低神经内科重症患者家属迁移应激水
平。联络护士在患者转出ICU后，与家属就病情、
、转归情况沟通，缓解了家属对疾病不确定感,
有助于降低家属迁移应激水平；通过与家属沟通患
者的心理状况，指导其缓解患者负面心理的方法，让
其掌握家庭关怀技能，减少患者家属照料技术匮乏
带来的焦虑感，有助于减轻迁移应激；最后联络护士
告知后续的护理查房与访视计划，建立了与患者后
续沟通的预期，有助于缓解其对转出ICU后护理质
量下降及后续遇到护理问题无法及时解决的担忧,
亦有助于改善迁移应激水平。
对于未重返ICU患者而言，在普通病房内平稳
的过渡、康复、出院是最大的诉求，也是延续性护理
实施的主要目的。Svenningsen等[15]认为，由ICU发起的多学科随访计划，无论在ICU与普通病房衔接
还是患者院后康复均极具价值。van Sluisveld等[16]的研究发现,ICU专科护士参与的短期普通病房管理，可显著缩短患者的住院时间、提升生活质量、缩短康复进程。本研究结果显示，研究组患者的普通饮食恢复时间、首次下床活动时间及普通病房住院时间均短于对照组。提示延续性护理可缩短未重返ICU患者的康复进程。ICU专科护士加强与普通病房护士协作实施NJF、气道的优质管理，有助于降低肺部感染、营养不良的风险，这对于缩短普食恢复时间、住院时间有重要帮助;NICU联络护士与普通病房护士共同参与护理查房，并围绕护理风险、护理问题、管道维护及护理目标拟定具体的护理举措，实现ICU与普通病房的无缝衔接，可促进患者康复;ICU 联络护士在查房的基础上，床旁访视可了解、评估患
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