胶济线D59次列车撞人重大事故
铁路交通事故案例2007.9-2008.12-工务工程部门
一、事故概况
2O08年1月23日20时48分,D59次动车组列车(济南车辆段CRH2037A、053A号,编组16辆)运行至济南局胶济线安丘一昌邑间K131+200处,与擅自强行上道的中铁十六局作业人员相撞,列车停于K129+861处。造成18人死亡,9人受伤。构成铁路交通重大事故。
成都九眼桥事件二、原因分析
中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区违法使用的包工队施工作业人员法律意识淡薄,在慢行命令未下达、不允许进行施工准备,并且其施工负责人及监理、设备管理部门、建设单位现场监控人员没有到位的情况下,擅自砸开栅栏门锁,强行进人营业线活动,被通过的动车组碰撞。
三、事故责任
中铁十六局集团有限责任公司负事故全部责任。
四、事故教训
1.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区线路队严重违法违规,在没有接到当日施工调度命令,在封锁前1小时限速45km/h和施工封锁时间还未到,在建设、监理、设各管理等单位监控人员也未到达现场之前,擅自砸锁开启防护栅栏闸,强行进人防护网内,多人擅自上道,随意活动,导致死伤事故的发生。
2.中铁十六局作为国有大中型企业,且长期在铁路营业线上组织开展施工工作,本应清醒认识到铁路营业线施工的严肃性和风险性,本应严格执行有关规章制度和措施,但从事故调查情况来看,该企业组织管理混乱,工程违法分包.以包代管，安全管理不到位,责任意识不强,责任制度本健全,安全责在本落实,对现场作业违法违章行为熟视无睹,丧失了安全管理和监督,没有尽职尽责、真正负起管理责任。
3.中铁十六局干部作风不实,各级管理人员没有履行职责,不能及时发现现场安全隐患,更没看及时采取有效措施解决安全问题,特别是领导干部安全责任意识不强,管理不到位，对工程违法分包的现象不了解、不控制,没有采取有效措施；对作业现场管理混乱、违法违规违纪现象,不监督、不检查、不考核,严重失职事故处理 。
五、事故处理
(一)对济南铁路局的处理
1.依据《事规》第五十四条“同时追究设备管理单位责任”、铁道部《铁路运输安全考核办法》(铁劳卫(2007〕208号)第十九条铁道部将追究有关铁路局安全监管不力的责任〃,以及《铁路营业线施工及安全管理办法》(铁办〔2007〕186号)第四十二条因监督不力发生铁路交通事故的,……影响安全成绩”等规定,追究济南铁路局“1.23” 重大事故“监管不力”的责任,影响济南铁路局安全成绩。
2 对济南局2008年绎营业绩,按铁道部《铁路运输安全考核办法》第十九条等规定进行考核。
3.给予铁路局局长、党委书记行政警告处分,给予分管建设副局长、分管工务副局长行政记大过处分,给予分管运输副局长行政警告处分。
(二)对中铁十六局有关人员的处理
对事故直接责任人移交司法机关依法处理;对已死亡的事故直接责任人免于司法处理。
对事故间接责任人给予党纪政纪处理及经济处罚：
1.对中铁十六局二公司董事长、总经理、党委书记、副总经理总 兼总工程师、安全总监分别给予行政记大过处分,并各1万元。
2. 对中铁十六局胶济客专项目经理、总工程师、安全总监分别给予撤职处分,并各3万元。
3. 对中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区工长、技术主管分别给予撤职处分,并各2万元。
4. 对中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区安全防护员5人各1万元。
⒌ 中铁十六局领导由中铁建总公司给予处理。
六、采取措施
这起事故性质严重,给人民生命财产造成重大损失。为认真吸取事故教训,提出如下建议:
1 开展安全大检查活动。立即召开全路安全电视电话会议,将这起事故原因、教训通报各单位,动员全路各单位、各部门和各级组织举一反三,深刻吸取事故教训,站在构建和谐社会和保护人民生命财产安全的高度,完善安全措施,加强安全管理,消除安全隐患,坚决杜绝类似事故的发生。
2.开展施工安全专项整治活动。各铁路局建设、运输、工务等有关业务部门要组织施工安全专项检查，突出抓好与营业线并行及交叉的施工作业的安全检查。对营业线所有施工工点现场逐一检查,以安全质量为重点,围绕制度保证、施工方案、审批程序、现场控制，施工措施、开通条件进行检查评估。经检查评估合格后方可复工。坚决遏制重进度、轻安全质量的思想和做法。当安全质量与工期发生矛盾时,必须将安全放在首位。
3.对工程建设单位施工安全进行检查。各铁路安全监管办要对工程建设安全进行一次全面排查。自即日起,济南铁路局胶泽客运专线工程涉及营业线的全面停工整顿,清理所有包工队,要组织各单位、各部门及胶济客专公司和工程设计、施工、监理等单位自查自纠,对存在的问题限期整改。在进一步查原因,吸取教训的基础上,切实解决管理混乱、责任不落实等问题。要采取强有力的措施,加强对施工、监理单位的管理和考核力度,对于违章蛮干的施工单位从
严从重处罚。要进一步完善应急预案,施工、监理、建设单位要对应急预案进行彻底检查,立即进行完善;同时，加强对现场有关人员的培训和管理,切实做到启动迅速,处置得当。
4.强化安全检查监督力量。各铁路安全监管办要提高安全监督检查实效,及时发现问题、解决问题。充分利用法律手段,加大对安全生产违法违规行为的查处和对发生事故各方责任主体的处罚力度:该停止招投标的停止招投标，该降级处罚的降级处罚，该清除出铁路市场的清除出铁路市场。从严查处转包和违法分包行为,发现一起处理一起。同时,要按照“四不放过”的原则,严肃追究事故各方责任,特别是对事故责任人和负有直接管理责任的人员,必须依法依规严肃追究责任。
5.胶济客运专线公司作为建设单位,要进一步加强对施工单位的管理和监督,及时查处、纠正中标施工单位违法分包、违章蛮干等行为,对施工单位的资质、工程技术人员、施工组织设计及安全生产保障措施等进行严格审查,及时发现和制止施工单位违规违法问题。
6.济南铁路局设备管理单位,要全面加强施工安全控制,对涉及营业线的施工及安全防护设施、设备进行全方位防控,特别是对施工前的准备、施工中的作业和施工后的验交开通进行全面把关。同时,要进一步加大线路巡查防护力度,及时制止施工单位的违法违规行为。