地 方 税 （费） 综 合 申 报表
纳税人微机代码
                                      正常申报□      自查申报□      被查申报□
纳税人税务登记证件号
单位：人民币  元（列至角、分）、吨、㎡、辆、件、本
纳税人名称【盖章】
经济类型
纳税人注册地址
开户银行名称
银行帐号
税（费）种
税（费）款所属期（年月日）
应纳税（费）项目
计税（费）依据（数量或金额）
税（费）率或单位税额
当期应纳税（费）额
批准减免税（费）
已预缴
税（费）额
应纳税（费）额
批准延期缴纳税（费）额
累计欠税（费）余额
备注
项目
金额
栏次
1
2
3
4
5＝3×4
6
7
8
9＝5－7－8
10
11
12
地税申报
城市建设维护税
教育费附加
地方教育附加费
防洪保安费
文化事业建设费
工会经费
合计
（大写）      仟      佰      拾      万      仟      佰      拾      元      角      分
￥
纳税人声明
我单位（个人）所申报的各种税（费）款真实、准确、完整。如有虚假内容愿承担法律责任。
办税员：                                            （公章）
法定代表人（负责人）：                        年    月      日
授权人声明
现委托                 为我单位纳税申报代理人。
委托合同号码：
授权人（法定代表人）：
年    月      日
代理人声明
本纳税申报市按照国家税法和税务机关规定填报的，我确信其真实、合法。
代理人：                          代理机构（公章）
年    月      日
告知： 1．本表适用于纳税人申报除查账征收纳税人的企业所得税、个人所得税、土地增值税（清算）和个体”双定”户以外的各种地方税的纳税申报。2.本表一式三份，经税务机关审核后退回纳税人一份，税务机关留存两份。
以下由税务机关填写：
税务机关受理申报日期：  年  月  日
受理人（签章）：
稽核人员：
稽核日期：    年  月  日
滞纳金天数
应加收滞纳金
开票日期：              年  月  日
征收员（签章）
完税凭证字号：