1、姓名 【填空题】
________________________
2、性别 【单选题】
○ 男
○ 女
3、（任填一个，以备回访） 【多选题】
□ 手机
□
□ QQ
□ 其他
4、您的受教育程度？ 【单选题】
○ 大专
○ 本科
○ 硕士及以上
5、你所在的年级？ 【单选题】
○ 一
○ 二
○ 三
○ 四
○ 五
6、户口类型 【单选题】
○ 农业户口
○ 非农业户口
7、您父母的学历分别为（如学历不同，选择较高的学历）？ 【单选题】
○ 小学及以下
○ 初中
○ 本科
○ 硕士及以上
8、您父母的职业为？ 【填空题】
________________________
9、您家庭主要的收入来源？ 【填空题】
________________________
10、您的家庭主要成员基本信息 【矩阵填空题】 （选填）
工作单位 | 主要社会关系怎么填职务 | 备注 | |
父亲 | |||
母亲 | |||
11、家庭主要的社会关系有哪些（可详细填写） 【填空题】 （选填）
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12、家庭月收入属于什么范围？ 【单选题】
○ 1000元以下
○ 1000----3500元
○ 3500----10000元
○ 10000元以上
13、家庭每月提供给您多少生活费？ 【单选题】
○ 500—999元
○ 1000—1499元
○ 1500元以上
14、家庭给与您的生活费是否满足您的正常需求？ 【单选题】
○ 是
○ 否
15、您个人的性格特点？ 【填空题】
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16、您认为您在他人眼中是如何的一个人？ 【填空题】
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17、您对自己的评价？ 【填空题】
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18、您认为自己在班集体或者宿舍里是什么样的角？ 【填空题】
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19、您对自己家庭的认识？ 【填空题】
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20、您对您未来的规划是什么？ 【填空题】
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21、您对您们学校的学生教育管理工作是否满意？ 【单选题】
○ 满意
○ 一般
○ 不满意
○ 其他
22、您对您学校的学生教育管理工作有什么看法和意见？ 【填空题】
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23、您认为您父母对您的成长教育中最成功方式的是什么？ 【填空题】
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