中
华中医药学刊
不同职称中医师评判肾阳虚证的一致性
谭从娥1，2，王米渠3，冯文哲
2
（1．陕西中医学院中医诊断学教研室，陕西咸阳712046；2．陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712000；3．成都中医药大学，四川成都610075）摘要：目的：评价不同职称中医师对肾阳虚证诊断的一致性。方法：选择职称分别为主任医师、主治医师、
医师的3名中医师，运用自编的肾阳虚证调查表对受试者作调查；采用Kappa 统计方法分析3位医生的总体辨证
结果及各项辨证因子的诊断一致性。结果：医师1和2、
1和3、2和3对肾阳虚证诊断的一致性kappa 值分别为0．66、0．42及0．57。3名医师诊断一致性较好的
症状主要为腰痛酸软、四肢发冷、面目水肿、下肢水肿、五更泄泻、久病咳喘和夜尿频多。结论：不同职称中医师对肾阳虚证诊断的一致性较好，职称层次越接近，诊断一致性越好。
关键词：中医师；肾阳虚证；一致性中图分类号：R241文献标志码：B 文章编号：1673－7717（2013）09－1841－02
Assessing Diagnostic Agreement of Kidney －yang Deficiency
Syndrome Among Chinese Medicine Physicians with Different Professional Titles
TAN Cong＇e 1，2，WANG Miqu 3，FENG Wenzhe 2
（1．Department of TCM Diagnostics ，Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine ，Xianyang 712046，Shaanxi ，China ；
2．Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine ，Xianyang 712000，Shaaxi ，China ；
3．Chengdu University of TCM ，Chengdu 610072，Sichuan ，China ）
Abstract ：Objective ：To assess the diagnostic agreement of kidney －yang deficiency syndrome among Chinese medi-cine physicians with different professional titles．Methods ：Three Chinese medicine physicians whose professional titles
are chief physician ，attending physician and physician were selected to diagnose subjects with self －compiled question-naire of kidney －yang deficiency syndrome．The kappa statistical analysis was employed to assess the diagnose agreement in differentiation results of both kidney －yang deficiency and each symptoms and signs．Results ：The kappa value of physi-cian 1and 2，
1and 3，2and 3was 0．66，0．42and 0．57respectively．Aching in back ，coldness of extremities ，edema of face ，edema of lower extremity ，diarrhea before dawn ，chronic cough and dyspnea and frequent night urination were generally in good agreement in diagnosing kidney －yang deficiency syndrome between any two of the three physicians ，and the kappa value was above 0．4．Conclusion ：Chinese medicine physicians with different professional titles are in good agreement in diagnosing kidney －yang deficiency syndrome．
Key words ：Chinese medicine physicians ；kidney －yang deficiency syndrome ；agreement 收稿日期：2013－04－04
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81072731）作者简介：谭从娥（1972－），女，陕西柞水人，副教授，博士，研究方
向：证候分子生物学基础研究。
中医理论思维具有较强的主观性，在科研及临床工作中，不同中医医生的诊断结果可能存在不一致，特别是舌
质、
舌苔、脉象等主观性强的指标［1－2］
。一般认为，医生职称越高，经验越丰富，诊断结果也就越准确，那么是否职称较低的医师的诊断结果就不可信了呢？职称不同的中医师的诊断一致性如何？为了探讨这一问题，本文选择了3个
不同职称的医生对同一批受试者进行评测，
分析不同职称中医临床医生对肾阳虚证及其各辨证因子判断的一致性，现报告如下。1资料与方法
1．1医生的选择选择本课题组中具有不同职称的3名
中医临床医生作为调查者。3名医生均为研究生学历，
一直从事中医临床医疗工作。医师1现年65岁，主任医师职称，有35年的中医临床经验；医师2现年39岁，主治医师职称，从事中医临床工作12年；医师3现年31岁，医师职
称，从事中医临床工作5年。根据严石林教授等［3］
制定的肾阳虚证评分细则，于调查前对3位医生的评判标准进行统一的培训。
1．2肾阳虚证调查表的制定调查表内容包括受试者的一般情况，如性别、年龄、病史等。肾阳虚证辨证因子的确
定参照李炜弘等［4］
修订的肾阳虚证辨证因子专家标准，去掉有关月经方面的指标（部分老龄女性已停经），最后选取21项症状或者体征作为本次调查的辨证因子，包括
肾阳虚证的定位、
定性、生殖、面、水液代谢、大便、小便、舌象、脉象九个方面的内容。肾阳虚证判定标准依据国家技术监督局发布《中医临床诊疗术语》中肾阳虚
证诊断标准［5］
，即主症：腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷；次症：精神萎靡，夜尿频多，下肢浮肿，动则气促，发槁齿摇，舌质淡苔白，脉沉迟，尺脉无力；具备以上主症2项、次症2项则可诊断。
1．3调查对象与方法2011年9月16日—2011年10月20日在四川省彭州市大保乡招募受试者。调查前先向受试者介绍调查的一般过程，每位受试者将依次接受3位医生的四诊调查。3位医生在各自独立的诊室完成四诊调
查，
并填写肾阳虚证调查表，调查完毕后统一收回。辨证因1481
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子若为阳性计为“1”，若为阴性则计为“0”，排除病史不清
及有严重高血压、糖尿病及心脑血管疾病的患者，最后纳入
54例有效调查对象进行分析，其中男26例，女28例，平均
年龄（55．35ʃ13．82）岁。
1．4数据整理及统计分析方法核对收集的资料，整理
数据，对三名医生的评测结果进行两两比较。采用SPSS
13．0统计软件作Kappa一致性检验。Kappa值大于0．7，
表明一致性极好，介于0．4 0．7之间，表明一致性较好，如
Kappa值小于0．4，则表明一致性很差［6－7］。
2结果
2．13名医生的总体评分情况表1示3位医生对肾阳
虚证的诊断及各辨证因子总分之间比较无统计学差异（P
＞0．05）。
表13名医生的总体评分及诊断结果
医师年龄职称
临床工龄
（年）
肾阳虚症状总分
（n=54）
肾阳虚证例数
（%）
165主任医师359．93ʃ5．2425（46．3）
239副主任医师129．19ʃ3．8431（57．4）
331主治医师58．69ʃ4．2229（53．7）
2．23名医生对肾阳虚证各辨证因子的评判一致性结果
表2示，医师1和2、1和3、2和3对肾阳虚证诊断总体
一致性kappa值分别为0．66、0．42及0．57，其中，1和2的
诊断一致性Kappa值最高。对各症状因子判断一致性较好
的症状，1和2有10项，1和3有7项，2和3有8项，分别
占总观察指标的47．6%、33．3%和38．1%。三者比较，诊
断一致性Kappa值均大于0．4的症状有腰痛酸软、四肢发
冷、面目水肿、下肢水肿、五更泄泻、夜尿频多和久病咳喘。
表23名医生对肾阳虚证各辨证因子的评判一致性结果
分类项目
评测医师
1和21和32和3
腰痛酸软0．490．470．59
定位定性畏寒怕冷0．1890．1890．581
四肢发冷0．40．460．676
生殖性欲减退0．430．0430．079
面
面淡白0．1480．0370．077
面黯黑0．1480．220．591
水液代谢
口淡不渴0．0470．2850．155
面目水肿0．740．480．847
下肢水肿0．890．480．57
大便
完谷不化0．630．0050．617
五更泄泻0．740．550．553
小便
夜尿频多0．560．410．55
小便清长0．2110．2960．259
舌象
舌质淡胖0．0890．2020．358
苔白润滑0．0770．080．358
脉象
尺脉不足0．2250．320．373
脉迟无力0．0410．1250．125
其它
神疲乏力0．620．110．22
头晕0．100．0680．345
久病咳喘0．650．490．452
痰液清晰0．2170．1750．161
总体诊断肾阳虚证0．660．420．57
3讨论
传统中医证候的确定是建立在望、闻、问、切四诊合参
的基础上，不同医生的医学知识和临床实践经验对诊断结
果会有较大的影响［8］。本文选择3名不同职称的中医临床
医生对肾阳虚证诊断结果进行一致性分析，发现三名医生
对肾阳虚证的判断结果一致性较好（Kappa＞0．4）。说明
经验不同的中医临床医生，面对同一批观察对象，他们的诊
断的结果虽然有差别，但是诊断思路大体还是一致的。
医师1具有主任医师职称，临床工龄较长。传统观念
认为，职称越高，从事中医临床工作时间越长，经验越丰富，
诊断结果也就越准确。因此，本研究中，如若以医师1的诊
断结果作为金标准，并将其与之不同职称的医师2和医师
3的诊断结果比较，结果发现医师1和医师2的诊断一致
性（kappa=0．66）大于医师1和医师3的诊断一致性（kap-
pa=0．42），也大于医师2和医师3的诊断一致性（kappa=
0．57），表明医师1和2的诊断结果较为一致，医师2和3
的诊断结果较为一致，提示职称、临床工龄等和辨证结果的
准确性存在着一定的正相关。另外，医师2职称为主治医
师，医师3职称为医师，医师2和医师3比较，年龄相近，受
中医教育背景也相仿，因此评判结果也较为一致。
为了进一步探讨不同医生诊断肾阳虚证产生不一致的
细化因素，本文对肾阳虚证主要辨证因子也进行了一致性
分析，结果发现评判一致性较好的辨证因子中，医师1与2
和3比较，差别主要为性欲减退、完谷不化和神疲乏力三个
症状，其中性欲减退涉及到患者的个人隐私，问诊时往往会
被简单带过，另外两个则和医生的主观测评密切相关，提示
问诊的态度、方法以及对症状术语的理解，直接影响着观察
的结果。
分析医师1、医师2、医师3三位医生判断一致性较好
的症状，主要为肾阳虚证相对客观化的指标，如四肢发冷、
面黯黑、水肿、五更泄泻、夜尿频多等，临床上这些指标可黄忠东什么病
以进行明确的量化，如果标准统一，则判断结果也基本一
致。然而如畏寒、口渴、面、舌质、舌苔、脉象等均难以明
确量化，尤其是舌象、脉象的感知直接来源于观察者的主观
感觉，不同的医生也很难对这些细则达成共识，因此评判一
致性也相应较差［9］。因此，制订中医证候的统一诊断标准
并尽可能的量化，对减少临床诊断的不一致意义重大。
综上所述，不同职称的中医临床医生对肾阳虚证诊断
的一致性还是可靠的。职称越高，中医临床经验越丰富，对
肾阳虚证及其各辨证因子判断的一致性越好。
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