疫苗接种告知书 
  免费疫苗即乙肝疫苗、卡介苗、脊灰（糖丸）疫苗、无细胞百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、乙脑减毒疫苗、A流脑疫苗、A+C流脑疫苗、甲肝疫苗。可以预防结核病、乙型肝炎、小儿麻痹症、百日咳、白喉、破伤风、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、风疹、腮腺炎、乙型脑炎、甲型肝炎12种常见传染病。对以上14种免费疫苗，凡于2008年4月1日以后，达到国家免疫接种程序（见下表）规定的接种对象年龄组儿童，均实行免费接种，不收取任何费用。　 　
    疫    苗 
接种对象月（年）龄 
              备        注 
乙肝疫苗 
0、1、6月龄 
出生后24小时内接种第一剂次，第1、2剂次间隔≥28天。 
卡介苗 
出生时 
　 　
脊灰（糖丸）疫苗 
2、3、4月龄，4周岁 
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天。 
百白破三联疫苗（无细胞百白破疫苗） 
3、4、5月龄，18-24月龄 
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天， 
 
白破疫苗 
6周岁 
　 　
麻风疫苗（麻疹疫苗） 
8月龄 
　 　
建议尽早带爸妈接种带状疱疹疫苗麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗） 
18-24月龄 
　
乙脑减毒活疫苗 
8月龄，2周岁 
　 　
A流脑疫苗 
6-18月龄 
第1、2剂次间隔3个月。 
A+C流脑疫苗 
3周岁，6周岁 
2剂次间隔≥3年；第1剂次与A流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月。 
甲肝减毒活疫苗 
18月龄 
 
　 　
儿童家长（监护人）注意事项 
    1、接种疫苗是预防和控制相关传染病最科学、最安全、最有效、最经济的手段。为保护儿童健康，及时为孩子接种免疫规划疫苗，是儿童家长（监护人）的法定义务。  　
  2、有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：
      1）、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。
      2）、先天性心脏病、慢性心、肝、肾、肺等疾病者不予接种。
      3）、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活病毒疫苗。
      4）、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。
      5）、凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等疾患不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗、百日咳疫苗。
      6）、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。
  　为保证疫苗接种的安全有效，儿童在接种疫苗前，家长应当向接种门诊医生如实反映孩子的年龄、近期健康状况、既往接种史和反应史，孩子及家庭成员的过敏史和患病史。　　
为明确责任，如果家长（监护人）拒绝接种以上免费疫苗，请在下面注明原因，并且签名：　
　 　
    我已经了解了疫苗的相关知识，        接种门诊也告知了上述内容，由于                           
原因，我的小孩          村          不能接种国家提供的免费疫苗，情况属实。
 
    家长（监护人）签名：                                       
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                                                XXXXX卫生院接种门诊
                                  年    月    日