西南军医2013年1月第15卷第1期Journal of Military Surgeon in Southwest China,V ol.15,No.1,Jan.,2013
老年糖尿病患者，多数同时患有多
种慢性疾病，如胆囊结石、肾结石、慢性肠炎等。部分老年患者因多种诱因出现DKA 时，常以急性腹痛为首发症状［2］。当常规查体、做B 超、X 线等检查时，可发现原有疾病的存在。受其影响，很容易误诊为合并症，而忽略DKA 的存在。本组13例患者均因有合并症的存在，在入院初期误诊为合并症。2.2
DKA 发生急腹症的主要原因
部分DKA 患者
常首先以腹痛、腹胀、腹泻等急腹症为主要表现就诊，常见诱因有感染、合并症、水电酸碱平衡紊乱等，其发生机制可能为［3］：（1）胆道、肠道等感染可因毒素刺激引起炎症反应致胆囊肿胀、肠道痉挛、肠黏膜通透性增加出现腹痛、腹泻；（2）酸中毒、高渗可引起脱水、低钾、高钠等致胃肠道痉挛、胃扩张或肠麻痹肠梗阻出现腹痛、腹胀；（3）酸中毒使血中氢离子含量增高、胃酸分泌增多，刺激胃肠黏膜神经致痉挛或破坏胃肠黏膜引起炎症出现腹痛、腹胀。本组均有腹痛、腹胀急腹症症状，其中3例因合并结
石性胆囊炎出现右上腹痛，2例因合并肾结石出现侧腹痛。
2.3提高早期确诊，减少误诊对策
根据本组病例
分析，老年DKA 患者常合并有多种疾病，发病早期常出现以腹痛、腹胀、腹泻等为主要表现的急腹症症状。为提高对老年DKA 患者的早期确诊，减少误诊及误治，应注意以下几点：（1）询问病史应注意既往糖尿病史及情况，否认糖尿病史者应询问有无多
食、多饮、多尿及体重下降。不要因有胆囊炎、肾结石、胰腺炎等合并症而忽略DKA 。特别是老年患者伴有意识模糊或昏迷，应想到DKA 昏迷的可能；（2）查体时，当腹痛、腹胀患者伴有肠鸣音减弱、下肢极度乏力及腱反射减弱时，应想到是否有DKA 及因DKA 导致的肠麻痹及低血钾症状；（3）对老年可疑DKA 患者，在选择检查项目时，应常规检查随机血糖、电解质及尿常规，可以较快判断是否有DKA 的存在；（4）以腹痛、腹泻为主要症状的老年DKA 患者，应早期给予胰岛素及补钾，立即停服二甲双胍类降糖
药，以免出现乳酸酸中毒而加重病情；（5）对高龄患
者，以小剂量胰岛素持续静脉滴入［4］，可以平稳降低血糖，纠正DKA 。对年龄较低的老年DKA ，特
别是伴有DKA 昏迷的重症患者，先给与较大剂量胰岛素冲击，同时辅助给予生长抑素，之后再给予小剂量胰岛素持续静脉滴入，可以较快降低血糖，迅速纠正DKA 。
【参考文献】
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（收稿时间2012-08-22
修回时间：2012-09-02）
（编校：王渝生）
连续性肾脏替代在高原危急重症中的应用时机探讨
龚运兵，邓永明，李
川
［摘要］目的
探索应用连续性肾脏替代（CRRT ）抢救高原危急重症病人的时机。方法
对伴
有急性肾衰（acute renal failure ，ARF ）及多脏器功能衰竭（multi organ failure ，MOF ）32例病人，应用CRRT 进行，并观察临床各项指标变化。结果早期18例中，8例患者痊愈，6例病情平稳，4例病情恶化；晚期14例中5例痊愈，9例病情恶化死亡。结论CRRT 是抢救高原危急重症的有效方法，早期应用能显著提高抢救成功率。
［关键词］CRRT ；ARF ；MOF ；时机［中图分类号］R 459.5
［文献标识码］Ｂ
［文章编号］1672-7193（2013）01-0019-03
Doi ：10.3969/j.issn.1672-7193.2013.01.009
作者单位：850003拉萨，西藏军区总医院肾脏内分泌科（龚运兵、邓永明、李
川）
·
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西南军医2013年1月第15卷第1期Journal of Military Surgeon in Southwest China,V ol.15,No.1,Jan.,2013
在高原危重病中，CRRT由于其连续性，接近、模仿人体肾脏机能，不仅仅能清除体内代谢废物，控制氮质血症和维持水、电解质酸碱平衡，并对炎症介质、免疫复合物、毒素等也有清除能力，同
时在稳定血流动力学、保证营养支持等方面的作用，给许多高原危重病的救治创造了条件，使高原危重病患者保持在一个相对稳定的内环境，同时可改善重要脏器功能，有利于争取时间对原发病进行积极的，从而提高危急重症救治的成功率。我院近两年来应用CRRT抢救高原危急重症患者32例，取得了较好的效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院近两年来应用CRRT抢救高原环境下危急重症患者32例，其中男性23例，女性9例；年龄18～52岁，平均36.87岁。高原脑水肿、高原性肺水肿伴急性肾衰各5例；有机磷中毒伴肾功能衰竭6例，高原野生蘑菇中毒伴肝、肾功能衰竭12例；脑外伤伴急性肾衰4例；慢性肾衰伴急性心衰1例；肺出血肾炎综合征1例；多脏器功能衰竭3例。
1.2分组以患者发病后尿量、BUN、Cr和发病时间为参考；发病后尿量无明显减少，肾功正常即开始CRRT，归入早期组；发病后患者出现肾功损害，尿量明显减少在再进行CRRT，归入晚期组。其中早期组18例；晚期组14例。1.3方法所有患者均采取股静脉、颈内静脉穿刺插管留置导管。应用Fresenius ADM08/ABM 型床边机，F60透析器。抗凝方法：无出血倾向者应用肝素，采用全身抗凝；对高出血风险的患者，采用用低分子肝素，并同时给予等量鱼精蛋白维持静滴。如存在活动性出血采取无肝素方法：在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对血液管路、
滤器、置换液（透析液）管路和超滤液管路进行预冲洗，置换液前稀释和高血流量（200~300ml/min），以减少凝血可能［1］。血流速度为80~200ml/min，置换量为2000ml/h，脱水量为100~150ml/h，24小时总置换量为48~50L，总脱水量约50~55/L/日，实际24小时脱水量为3000~5000ml。时间大多数为连续48~ 72h，间歇12h后再继续。期间密切观察生命体征，定期检查血常规、电解质、肾功能、肝功能等。
2结果
2.1时机与结果32例伴有急性肾衰及多脏器功能衰竭的高原危急重症患者；早期应用CRRT 患者18例，次数3~8次，每次24~48h；8例患者痊愈，6例患者脱离重症，病情平稳；4例患者病情恶化。晚期应用14例，其中5例应用4~6次，每次24~48h，痊愈。9例应用1~4次，病情恶化死亡，见表1。CRRT前后肝功情况，见表2。CRRT前后电解质、肾功情况，见表3。
表132例高原急重症患者时机与结果情况（n）
表2CRRT前、后肝功变化情况（χ-±s,mmol/L）
表3CRRT前后电解质、肾功变化情况（χ-±s）
注：P<0.05。
3讨论
既往大多数人认为在内科药物保守无效，肺水肿、尿毒症出现，水、电解质酸碱平衡失调，或是生化异常时才进行CRRT，这对于病情相对稳定或单纯性ARF可能合理，但对于ICU危重病患者出现复杂性ARF是十分危险的。多数文献认为早期行CRRT可能是有益的。根据一项对560名肾脏科和ICU专家的问卷调查发现［2］，接近一半的专家都同意将单纯的少尿作为CRRT开始的指征。以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间<2天接受CRRT者，其疗效显著好于肾衰发生时间>5天接受RRT的效果。所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受［3］。定义早期CRRT的指标应该是尿量、BUN、Cr和发病时间。
CRRT防治MODS的主要机理在于:（1）有效地清除血液中炎症介质和内毒素；（2）通过清除间质水肿改善微循环增强实质细胞摄氧力，从而改善组织氧时机
早期应用
晚期应用
例数
18
14
住院天数
1周
2
1~2周
10
4
2~4周
6
10
存活
14
5
恶化
4
9
有效率（%）
77.77
35.71
组别
早期组
前
后
晚期组
前
后
ALT
1246±476.4
55±15.7
1473±569.3
249±157.1
AST
848±590.4
施羽42±18.4
1329±347.6
392±143.3
TBIL
188±50.7
15±10.4
339±156.1
119±78.3
DBIL
36.2±7.3
4.8±
5.5
45.9±11.9
20.1±16.1
组别
早期组
前
后
晚期组
前
后
K（mmol/L）
5.5±1.7
4.0±0.5
6.3±1.9
5.0±0.5
Na（mmol/L）
145±11.7
137.5±2.7
148±11.7
140±5.4
Cl（mmol/L）
110±6.4
102±5.5
110±6.4
105±3.7
Scr（μmol/L）
1235±52.3
120±31.4
1129±242.9
317±193.5
BUN（mmol/L）
55.2±14.7
5.8±3.4
50.8±26.9
12.4±4.8
··20
西南军医2013年1月第15卷第1期Journal of Military Surgeon in Southwest China,V ol.15,No.1,Jan.,2013
利用，降低MODS的死亡率；（3）持续稳定的调控氮质血症和水电酸碱失衡；（4）为营养和代谢支持创造条件［4］。资料显示：连续性肾脏替代（CRRT）对严重烧伤患者、多器官功能障碍患者以及严重感染患者体内的炎性细胞因子的清除有着较为积极的作用［5-8］。
CRRT在危机重症中作为一种辅助，只有在其他得到有效实施的情况下才能发挥更好的作用。高原地区医疗技术相对落后，对部分危重症的救治设备和技术相对缺乏，部分病人需要转上级医院以便进一步诊治，高原危急重症中，早期进行CRRT，有利于争取时间对原发病进行积极的，提高危重患者抢救的存活率；可以稳定患者病情，为病情的进一步诊治创造了条件。但高原地区开展CRRT 时间尚短，的最佳时机，还需结合临床进一步探讨。
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（收稿日期：2012-09-11修回日期：2012-09-28）
（编校：江泽琴）
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