鉴于以下事实和协商，双方同意签订本工伤赔偿协议书（以下简称“协议”）：
第一条 协议目的
本协议旨在对退休工人因工伤而遭受的伤害进行公正合理的经济赔偿，维护劳动者的合法权益。
第二条 退休工人基本情况
工伤赔偿协议书甲方（工伤人）基本情况：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
部门（工种）：
工作岗位：
工伤发生日期：
工伤发生地点：
工伤性质及诊断：
乙方（用人单位）基本情况：
单位名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
：
工商注册号（或组织机构代码）：
第三条 赔偿范围
1.根据相关法律法规和政策规定，乙方承担按照工伤保险条例规定的工伤鉴定，对甲方进行工伤认定，并支付相应的医疗费用、伤残赔偿金和一次性伤残补助金。
2.医疗费用：
根据工伤认定结果和工伤保险条例相关规定，乙方负责支付甲方在因工伤期间的合理医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费、康复费等。具体费用按照医院出具的费用清单为准。
3.伤残赔偿金：
根据工伤认定结果和工伤保险条例相关规定，乙方负责支付甲方因工伤造成的伤残程度所对应的伤残赔偿金。伤残评定结果以劳动能力鉴定委员会出具的伤残鉴定意见为准。
4.一次性伤残补助金：
根据工伤认定结果和工伤保险条例相关规定，乙方负责支付甲方因工伤造成的一次性伤残补助金。补助金标准按照相关政策规定执行。
第四条 赔偿金额和支付方式
1.医疗费用：
乙方负责按照医疗费用发生的实际情况进行支付，甲方需提供真实有效的医疗费用发票和费用清单。
2.伤残赔偿金：
乙方根据伤残评定结果，按照法律法规相关规定，支付相应的伤残赔偿金。赔偿金额将通过银行转账或现金方式支付给甲方。
3.一次性伤残补助金：
乙方根据工伤认定结果，按照相关政策规定，支付一次性伤残补助金。补助金将通过银行转账或现金方式支付给甲方。
第五条 签署及生效
本协议经双方签字盖章后生效，并自签署之日起执行。
甲方（工伤人）签字：
日期：
乙方（用人单位）签字：
日期：
第六条 其他约定事项
1.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方协商解决。
3.因本协议引发的争议，双方应首先通过友好协商解决。若协商不成，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁或向法院提起诉讼。
4.本协议的修订或变更，需经甲乙双方协商一致，并书面确认后方可生效。
本协议自双方签署之日起生效，自工伤发生之日起，双方解决工伤赔偿事宜于本协议中达成共识，不再进行争议。
甲方（工伤人）签字：
日期：
乙方（用人单位）签字：
日期：
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