合同编号：__________
工伤赔偿免责协议书
甲方（伤者）：__________
乙方（雇主）：__________
鉴于甲方在履行职务过程中不幸发生工伤，为确保双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，以共同遵守。
一、事故经过
1.1 甲方于__________年__________月__________日，在履行职务过程中，因__________（填写事故原因）导致受伤。
1.2 甲方受伤后，立即被送往__________（填写医疗机构名称）接受。
二、赔偿事项
2.1 乙方承担甲方的医疗费用，包括但不限于医药费、手术费、住院费、护理费等。具体费用根据医疗机构的收费标准及甲方的实际病情确定。
2.2 乙方按国家规定为甲方支付伤残津贴、一次性伤残补助金等工伤待遇。具体金额及支付方式按照《工伤保险条例》及相关法律法规执行。
2.3 乙方承担甲方期间的工作调整、岗位安排等事项，确保甲方的合法权益不受损害。
2.4 乙方一次性支付甲方人民币__________元（大写：____________________元整），作为甲方受伤后的生活补助及赔偿甲方因此次工伤所遭受的损失。
三、免责事项
3.1 甲乙双方同意，本协议书签订后，乙方不再承担甲方因本次工伤所产生的任何费用及损失。
3.2 甲方承诺，不再就本次工伤向乙方提出任何形式的赔偿要求。
3.3 甲方同意，本协议书签订后，不得以任何理由或方式向第三方透露本次工伤及相关赔偿事项。
四、协议的履行、变更和解除
4.1 甲乙双方应严格按照本协议书的约定履行各自的权利和义务。
4.2 本协议书一经签订，即具有法律效力。除非甲乙双方协商一致，否则任何一方不得单方面变更或解除本协议。
4.3 如本协议的履行过程中出现争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、其他约定
5.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
5.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（伤者）：__________
乙方（雇主）：__________
签订日期：__________年__________月__________日
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明
1.1 甲方伤残等级评定为__________级，根据《工伤保险条例》及相关法律法规，甲方有权获得相应的伤残津贴。
1.2 甲方同意，乙方一次性支付的赔偿金，包括但不限于甲方受伤后的生活补助、医疗费用、误工损失等。
1.3 甲方在收到乙方支付的赔偿金后，不得以任何理由或方式向乙方提出其他赔偿要求。
1.4 甲方承诺，在本次工伤事故中，如有违反国家法律法规、甲方职业道德等行为，甲方自愿承担相应法律责任。
二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明
2.1 乙方应在甲方受伤后__________日内，为甲方办理工伤认定手续，并按照《工伤保险条例》及相关法律法规，为甲方申请工伤待遇。
2.2 乙方同意，在甲方期间，为甲方提供必要的工作调整和岗位安排，确保甲方合法权益不受损害。
2.3 乙方应在甲方受伤后__________日内，一次性支付给甲方赔偿金，作为甲方受伤后的生活补助及赔偿甲方因此次工伤所遭受的损失。
2.4 乙方承诺，在本次工伤事故中，如有违反国家法律法规、乙方职业道德等行为，乙方自愿承担相应法律责任。
工伤赔偿协议书三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明
3.1 甲方和乙方同意，如有第三方中介参与本协议的签订和履行，第三方中介应严格遵守国家法律法规，保证协议的合法性和有效性。
3.2 第三方中介应按照甲方和乙方的约定，及时、足额支付甲方应得的赔偿金。
3.3 第三方中介在参与本协议的过程中，如发生违反国家法律法规、损害甲方和乙方合法权益的行为，甲方和乙方有权要求第三方中介承担相应的法律责任。
3.4 甲方和乙方同意，本协议签订后，第三方中介不再参与甲方和乙方之间的任何纠纷和诉讼。
一、附件列表：
1. 甲方身份证明文件
2. 乙方营业执照副本
3. 工伤认定证明文件
4. 医疗费用清单
5. 伤残等级评定报告
6. 工资证明文件
7. 赔偿金支付凭证
8. 工作调整证明文件
9. 第三方中介合同及相关资质文件
10. 工伤赔偿免责协议书签字版
二、违约行为及认定：
1. 甲方未履行职务过程中发生工伤，视为违约。
2. 乙方未按约定支付甲方赔偿金，视为违约。
3. 乙方未按约定为甲方提供工作调整和岗位安排，视为违约。
4. 第三方中介未按约定支付甲方赔偿金，视为违约。
5. 任何一方违反国家法律法规、职业道德等行为，均视为违约。
三、法律名词及解释：
1. 工伤：指在职务工作中，因工作原因受到的意外伤害。
2. 伤残等级：根据工伤造成的身体功能障碍程度，分为十个等级。
3. 工伤保险：指为在工作中发生工伤的劳动者提供医疗救治和经济补偿的一种社会保险制度。
4. 赔偿金：指乙方一次性支付给甲方的，用于补偿甲方因工伤所遭受的损失的生活补助金。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 甲方受伤后，应及时提供相关证明材料，以便乙方及时办理工伤认定手续。
2. 乙方应在甲方受伤后规定时间内，为甲方申请工伤待遇，确保甲方权益。
3. 乙方应按时支付赔偿金，如遇资金问题，可与甲方协商分期支付。
4. 甲方在收到赔偿金后，不得再向乙方提出其他赔偿要求。
5. 如有争议，双方可协商解决，协商不成时，可依法向法院提起诉讼。
五、所有应用场景：
1. 甲方在工作中发生工伤，需要乙方承担相应赔偿责任。
2. 乙方作为雇主，需要为受伤的甲方提供工伤待遇和赔偿金。
3. 双方希望通过签订协议，明确双方在工伤赔偿中的权利和义务。
4. 存在第三方中介参与工伤赔偿事宜，需明确中介的责任和义务。
5. 双方需要一份正式的协议来规范双方的行为，确保协议的合法性和有效性。
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