2014-11-22 10:20:31
患者孙涛，男，26岁。
一 病例特点：
2.现病史：患者2年前外伤致右股骨骨折，在我县医院行切开复位内固定术，术后定期复查，坚持功能锻炼，现术后2年余，复查X线检查提示：右股骨骨骨折内固定术后，骨折愈合，收住院拟行取内固定术。患者入院后无头痛头晕，无胸痛腹痛，无恶心呕吐等不适主诉，胃纳睡眠好，病程中无再次外伤骨折史，无慢性感染低热症状等。
3.既往史：患者既往体健，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，2年前有外伤手术史（在我县医院行右股骨骨折切开复位内固定术）否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。，手术外伤史，无输血史，无过敏史。
4.体格检查：T：36.8 ℃ P：64次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心浊音界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。一
5.专科检查： 右大腿外侧见陈旧手术疤痕，长约25CM，无压痛，无纵向叩击痛，右膝关节活动好，足背动脉搏动好，趾端血运好，刺痛存在。
6.辅助检查：X线检查提示：右股骨骨骨折内固定术后，骨折愈合。
二 诊断：右股骨骨骨折内固定术后
三 诊断依据：
1.患者孙涛，男，26岁。
2.右股骨骨折术后2年余要求取内固定
3.患者既往体健，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，2年前有外伤手术史（在我县医院行右股骨骨折切开复位内固定术）否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
4.专科情况(体检)：神志清，精神好，步入病房。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，无压痛反跳痛。右大腿外侧见陈旧手术疤痕，长约25CM，无压痛，无纵向叩击痛，右膝关节活动好，足背动脉搏动好，趾端血运好，刺痛存在。
5.门诊及院外重要辅助检查结果：X线检查提示：右股骨骨骨折内固定术后，骨折愈合。ECG：窦性心律
四 鉴别诊断：
1.慢性骨髓炎一般有慢性感染低热症状，皮肤常有慢性感染性窦道形成，X线摄片常有骨组织感染灶表现。
2.营养不良、骨不连常有慢性营养不良面容X线常有骨折断端自愈等表现。
五 诊疗计划：
1.完善相关检查（血常规、肝肾功能，血糖，ECG，胸片，乙肝五项、凝血功能检查等）排除合并症、手术禁忌症等。
2.给予股骨内固定取出术。术后需保护患肢至少三个月等。
医师签名：陈善飞
2014-11-22 11:30 术 前 讨 论
患者.孙涛，男，26岁，因“右股骨骨折术后2年余要求取内固定”就诊入院。病程中无慢性感染骨髓炎病史，无再次外伤、再骨折病史，无慢性消瘦营养不良等。查体：神志清，精神好，步入病房。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹软，无压痛反跳痛。右大腿外侧见陈旧手术疤痕，长约25CM，无压痛，无纵向叩击痛，右膝关节活动好，足背动脉搏动好，趾端血运好，刺痛存在。X线检查提示：右股骨骨骨折内固定术后，骨折愈合。ECG：窦性心律，凝血试验数值正常，血生化数值正常，根据主诉，体征，辅检，
目前诊断：右股骨骨骨折内固定术后。排除手术禁忌症，定于今日下午在硬膜外麻醉下行“右股骨骨折内固定取出术”。做好术前准备，术前告知患者及家属术中术后可能出现的风险及并发症，表示理解，要求手术，并签订手术知情同意书及麻醉知情同意书。孙涛
医师签名：熊国璋
2014-11-22 16：00 术 后 小 结
患者于今日下午14：50在硬膜外麻醉下行“右股骨骨折内固定取出术”。术中原骨折处骨折线消失，骨痂生长可，充分显露内固定物，用相适应骨科器械分别给予拆除，注意保护神经、血管等组织，观察术野无活动性出血，切口下放置引流管一根，逐层缝合切口，手术顺利，术中生命体征平稳，安返回房，术后给予预防感染，止痛，对症，换药，支持补液等，多观病情变化。
医师签名：熊国璋
2014-11-23 08：10 孙信奎主治医师查房
术后第一天，今日随主治医师查房，患者诉切口及右大腿疼痛肿胀不适，轻度反酸，稍乏力，无发热。
查体：神清，精神一般，生命体征平稳，心肺听诊（-），腹平软，剑突下压之稍不适，余腹无压痛，无反跳痛，右大腿稍肿胀，今日换药见切口稍红肿，有稍许血清样渗出部分结痂于敷料上，引流管在位通畅，引流袋中约有20ml血清样渗出液，右下肢活动正常，肌力正常，无感觉异常等。今日主治医师查房，看过病人，查过体征，支持目前方案，嘱患者不适症状给予对症处理，保护患肢，故今日上给予改二级护理，半流质饮食，并给予血府逐瘀片口服，以活血止痛，促进切口愈合，支持等。复查DR摄片，余无变化，多观病情变化。
医师签名：
2014-11-24 08：00
术后第二天，今日查房，患者诉切口及右大腿疼痛肿胀不适较昨日好转，无发热、恶心、呕吐等。查体：神清，精神可，右大腿肿胀较昨日减轻，引流管在位通畅，引流袋中约有5ml血清样渗出液，今日给予拔除，切口稍红肿，敷料上有少许陈旧性血迹，右下肢活动正常，肌力正常，无感觉异常，NS(-),目前病人病情稳定，余下任务就是预防感染、换药、对症等，继续观察病情变化。
医师签名：
2014-11-25 08：00
术后第三天，今日查房，切口疼痛减轻，右大腿肿胀不适也明显好转。查体：神清，精神可，切口稍红肿者，有稍许血清样渗出已结痂，引流切口稍红，敷料上有少许陈旧性血迹，右下肢关节活动正常，肌力正常，无感觉异常，今日上嘱患者加强营养，停泮托拉唑静滴，余无变化，继观。
医师签名：
2014-11-27 07：50 主治医师查房
术后第五天，今日查房，患者一般情况尚可，饮食、睡眠、二便正常，稍活动时切口稍疼痛不适，余无特殊不适主诉。查体：体温正常，神清，精神可，生命体征平稳，心肺（-），腹平软，无压痛，肠鸣音正常，4次/分，切口压痛阳性，切口稍红，无渗出，愈合可，NS(-)，未拆线。今日复查DR摄片示：股骨内固定取出术后改变，未见金属残留影，骨折线显示不清。今日患者要求出院，请示上级医师同意后给予办理，并给予出院带药回家，嘱患者严格按出院医嘱执行。
医师签名：
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