环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May 2023,Vol.16,No.5
969
㊃名医心鉴㊃
基金项目:2022年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(202275)；保定市科技计划项目(2041ZF270)
作者单位:071000 保定市第一中医院全科医学科(谷宁飞㊁蔡
增博㊁张君实)，功能检查科(徐亚岭)，心血管科(王翠平)，范新发名医工作室(范凌云)，院科教科(路雯潇)
作者简介：谷宁飞(1982-)，硕士㊂研究方向：中医内科疾病㊂E⁃mail:840992144@qq
谷宁飞 徐亚岭 王翠平 范凌云 蔡增博 张君实 路雯潇
【摘要】 女性更年期心悸由于体内脏腑阳气虚衰，尤其是肾阳亏虚㊁心阳不足，甚者心肾之阳气俱虚而致血脉瘀滞，心神失养，同时与该时期女性肝郁脾虚，气机失调，对心脏失于温煦濡养而致心悸的发生㊂范新发教授临证以和阴阳㊁调脏腑㊁通血脉，恢复机体血脉功能为指导思想，确立阳法复脉为基本法则，选择炙甘草汤为基础方灵活化裁组成
炙草复脉汤，临证选用桂枝㊁炙甘草㊁人参㊁生姜㊁黄酒等偏于发越㊁温煦㊁推动作用的阳物㊂同时运用时辰服药法并且于午时阳气最旺时加服一次服药法助阳㊁补气通阳固正气㊁益气温阳通心气㊁甘温扶阳益脾气㊁阴中求阳等治法而共奏调和阴阳，补益心气，养心通脉而悸止，本病获良效，进一步丰富和发展了复脉法的临证应用内涵㊂
【关键词】 更年期心悸; 阳法复脉; 范新发; 择时服药; 炙草复脉汤; 临床经验【中图分类号】 R259 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.05.025
1 阳法复脉的学术源流1.1 复脉法及源流
复脉法”之名出自复脉汤，首见于‘千金翼方㊃五藏气
虚“: 主虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日危急者，二十一日死方㊂”该法源于张仲景和营通脉之代表方 复脉汤即炙甘草汤，原文177条: 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”被誉为 通阳复脉第一方㊂”复脉法是以血脉论为基础，参佐复脉汤及其类方组方用药，和阴阳㊁调脏腑㊁通血脉，恢复机体血脉功能的一种中医治法，适用于脉道失利(沉微结代)，或肢体疼痛，或神志昏昧，甚则厥逆者，其含义深邃，冯慧等[1]临证时首辨阴阳之不同，随证加减，根据复脉汤中阴药㊁阳药之用量之多少分为复脉阴法㊁复脉阳法，还根据五脏阴阳各不同，提出了五脏皆可复脉，非独心也复脉脏腑法的观点，其核心在于补益脾胃，中焦旺则气血盛，阴血足则血脉充，心阳复而血脉通㊂汪嵘等
[2]
则根据其
病位卫阳㊁真阳层次不同分为桂枝复脉法㊁附子复脉法两类，桂枝复脉法用于病位在上焦，病机为卫阳亏虚，表现为胸闷心悸㊁脉促等症候者，以桂枝攻表扶卫阳；附子复脉法用于病位在下焦，病机为真阳不足，表现为腹满下利㊁脉沉微等症候者，以附子救里温真阳㊂
1.2 阳法复脉现代应用
阳法复脉是以甘温益气㊁辛温发散而通阳，辛热之品通血助阳以复脉救心，气行则血行，阳旺则脉通，实为寒邪伤阳或体弱阳气亏虚之人所设㊂后世医家师仲景之法，辨病变脏腑之异，化裁应用复脉汤，创制多首复脉汤类方，如人参复脉汤㊁加减复脉汤㊁一㊁二㊁三甲复脉汤㊁大定风珠㊁龙牡复脉汤㊁清燥救肺汤等㊂一方面继承了建中培本复脉的核心；另一方面基于脏腑生克制化与血脉的关系，或益胃生金㊁或滋水生金㊁或培土抑木㊁或滋水涵木㊁或扶正复脉等治法而发展了复脉法的变化与应用，现代广泛应用于心血管疾病㊁呃逆㊁咳喘㊁肝风㊁眩晕㊁痉厥㊁脱证㊁外感温病等一系列疾病㊂
范新发教授用阳法复脉更年期女性心悸获良效，其中阳法不仅仅包括了偏于发越㊁温煦㊁推动作用阳物的使用，还有择午时服药助阳㊁补气通阳㊁益气温阳㊁甘温扶阳㊁阴中求阳等，进一步丰富和发展了复脉法的临证应用内涵㊂2 范新发从阳虚为本论治女性更年期心悸2.1 阳虚为本为更年期心悸的核心病机
心悸最早由张仲景描述为疾病并提出诊疗方法，如 寸口脉动而弱 弱则为悸”㊂‘濒湖脉学“称脉气 始于肾，生于胃”，心脉的节律均匀㊁从容和缓，谓之有神，是由于脾胃之气不衰和肾气充沛保证的㊂西医更年期综合征是指妇
女在绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候[3]，认为其发病基础在于卵巢功能减退㊁雌激素分泌减少㊂祖国医学认为女性更年期心悸是由于这一时期肾气由盛渐衰，天癸得不到肾气的滋养而由渐少至衰竭，精血日趋不足，阳气日渐虚衰致阳常不足，阳气虚弱，鼓动血脉无力，脉气不相续接，对心脏失于温煦而致心脏拘挛，则悸动不安，脉来或结或
970 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5
代，至数不齐[4]㊂国医大师刘志明亦认为心肾阳气的盛衰直接影响心率快慢和脉象虚实[5]㊂周平安教授认为更年期诸症以肾精亏虚㊁阴阳失衡㊁五脏不安为发病病机，阴阳不平，气血不和，病及周身，时选用二仙汤合四物汤为主方调整阴阳，以平为期为主要治法获得良效[6]㊂陈士铎[7]认为肾精肾气亏虚基础上的心肾不交，心阳虚性偏亢是更年期心悸的基本病机㊂唐丽颖等[8]调查研究发现更年期综合征患者体质类型以阳虚质比例最高，且发病程度呈中㊁重度，与女性的生理特点和现代女性承受职场和家庭双重压力，熬夜，穿戴暴露过多，加之过多食用寒凉冰冻食物易形成畏寒怕冷㊁手足不温等阳虚内寒体质㊂
范新发教授认为更年期女性心悸的发生根本在于体内脏腑阳气不足，而在脏腑阳气之中又格外注意顾护心之阳气，心阳亏虚，血脉瘀滞，心神失养，则心脏搏动无力致心悸的发生㊂根据祖国医学肾与生殖内分泌的内在联系，肾阳为全身阳
气之根本，具有温煦㊁温通血脉的作用，脉生于营，营属心，心体阴而用阳[9]㊂脉行气血，阴阳相贯，如环无端，阳气旺则血脉通，气血充足，阴阳调和，则血脉通利㊂若肾阳亏虚，命门火衰，温煦无力，则心阳不足；若心阳不足而累及肾，可见心肾之阳俱虚之证㊂肾阳虚则虚寒内生，气血凝滞，冲任失调，影响胞宫的正常功能[10]，如‘伤寒明理论㊃悸“记载: 气虚者，由阳气内虚，心下空虚，正气内动而悸也㊂”2.2 重视肝㊁脾二脏对心悸发生的影响
由于妇女以血为本，范新发教授临证非常注重肝㊁脾二脏对心悸发生的影响㊂肝藏血而润心，主疏泄，体阴而用阳，其性主升㊁主动，条达㊁升动是阳气的特性㊂‘四圣心源“曰 肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性升”，肝脏阳气充沛，能使人体气机的条达升动之性发挥正常，如肝气㊁肝阳不足，木郁不达，气滞不通，就会气机不畅则易郁而化火，郁火耗伤津，发为虚热上扰心神，阻滞血行，气血郁聚于胸中，使心脉闭阻；出现如忧郁㊁胁肋疼痛㊁胆怯㊁焦虑等阳虚类精神症状，与肝寒肝气失于温升条达有关㊂‘明医杂著㊃医论“中有 凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”㊂若该时期女性肝脏藏泄功能失常，则多出现焦虑抑郁㊁心烦不寐㊁心悸等情志不遂肝气不舒证候，现代研究认为可能与影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能而出现女性神经-内分泌的紊乱致围绝经期的心脏神经官能征有关㊂
心主血㊁统血，脾生血，血濡心，心乃形之君，血充则心君自安㊂脾胃属中焦，乃后天之本，气血生化之源，故血充有赖于脾胃功能的正常㊂正常情况下，胃纳脾运，心血充盈，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸㊁怔忡之症，脾虚生化不足，则心失所养而致悸㊂且脾胃运化不及，水饮停于胃后患者亦有心慌的感觉㊂若脾胃损伤，脾阳不振，运化无权，水湿停聚，导致痰湿内生，阻滞气机，阻遏阳气，脉道不畅，故见心悸气短，另一方
面气血津液生化乏源，中气衰弱心气亦因之不足，心气不足则推动血运无力，致脉道运行不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁㊂正如李东垣在‘脾胃论“中说: 治肝㊁心㊁肺㊁肾，有余不足，或
补或泻，惟益脾胃之药为切㊂”这一观点也符合妇科 青春期
重在补肾，生育期重在调肝，绝经期重在健脾”的一般
规律㊂
肝气疏泄功能失调，肝气犯脾致脾气虚弱，运化失司，升
降之枢纽，脾的运化有赖于肝的疏泄，肝气疏泄亦有赖于脾
胃之畅达㊂对临床更好的理解和运用通阳复脉法，靶向
不同脏腑㊁不同部位的阳虚证，做到精准辨治具有指导性
意义㊂
3 范新发阳法复脉治法的临证用药特
范教授在组方更年期女性心悸时，补气通阳而不燥
烈，滋阴养血而不柔腻，临证灵活化裁，注重顾护人体之正
气，兼顾肝脾二脏，组方配伍和平精当，平和之中，又以阳法
为主，充分体现了阳法复脉在本病中的运用㊂
3.1 择午时阳气最盛时服药，增强通阳疗效
范教授临证中根据祖国先贤基于 天人合一”思想的子
午流注理论, 流者，往也㊂注者，住也”㊂在原方记载炙甘
草汤日三服的用法基础上，时辰与经脉相配属，择辰(9:00~ 11:00)㊁午(11:00~13:00)㊁酉(17:00~19:00)此三个时辰服药，正值胃㊁心㊁肾经当令㊂在这三经所配所属之时辰，该
经气血充盛，功能活动相对旺盛，自身敏感性增强，起增效作
用㊂一日的24小时从23:00开始，划分为12个时辰，分别
与十二条经脉相对应㊂人体的气血按照这一规律在不同的
时辰流注到脏腑经络，循环有序，如环无端，依时灌注，周流
不息，至时为盛，过时而衰，盛衰有时，具有节奏性㊁时相性,
与‘素问㊃生气通天论篇“记载: 平旦人气生，日中而阳气
隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”的自然界周期循环的特点
相应㊂根据上述气血灌注脏腑时间学说，辰时经脉气血灌注
于胃，辰时当令，经行足阳明胃经，此乃多气多血之经，易于
升动，故胃气旺于辰时，脾胃为后天之本，水谷之海，同时胃
为肾之关，胃气大开，方能起衰，入肾之药，先入于胃, 欲补
肾中之精，先求胃土之旺”，此时服药正应 清阳乃升”之意㊂
亦可以充分发挥胃土的荣养功能，达滋养肾水之效㊂午时对
应心，一日之中光照度最高的时点[11]，人体阳气最为盛行的时辰，此时气血旺行㊂更年期心悸之病位在心，位居上焦属阳，在五行中属火, 火曰炎上”，午时阳气最盛气血流注心经，迎时而至，心经气血旺盛，因势利导，顺水推舟，此时服药能更好的发挥其心阳的温煦作用，正取复脉定悸，养心安神之意，临床疗效更佳㊂酉时对应肾，为肾气所主，肾经当令，
经行属足少阴肾经，此时恰逢阴入阳，阳气渐弱，阴始旺于阳，两经交接，阴虚尤甚[12]，气血失和，阴阳失调，此时进药可纠正阴阳气血之偏颇㊂范教授巧妙运用时间学说，择时服药恢复脏腑之阴阳平衡，精准灵活，每有桴鼓之效㊂
3.2 阳法复脉基础方 炙甘草汤的具体组方及应用
范新发教授之 阳法复脉”以炙甘草汤通阳复脉，滋阴
养血为基础㊂临证化裁组方炙草复脉汤：炙甘草15g㊁桂枝15g㊁生姜10g㊁人参10g㊁苦参10g㊁甘松6g㊁生地10g㊁阿
环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5971
胶烊化8g㊁麦冬15g㊁火麻仁10g㊁大枣25g，煎药时兑入黄酒200mL，水煎服，辰㊁午㊁酉时服药，日三次㊂煎煮时用黄酒代替原方中的清酒，因原方中清酒是冬酿接夏而成者，用清酒恐病人依从性差㊂而黄酒取材方便价廉，其性温，入肝经，温服更有补益心气之功，有助于养心通脉[13]㊂临证时根据患者辩证分型特点调整药物用量㊁药味加减或者合用他方等灵活化裁，具有补气通阳㊁益气温阳㊁甘温扶阳㊁阴中求阳等功效，极大地丰富了阳法复脉的内涵㊂
3.2.1 补气通阳固正气 方中炙甘草㊁桂枝均15g，用量最大为君，入心，补中气以充化源，使后天之本生化有源，固护正气，正气存内，邪不可干㊂则全身气血恢复，脉中的阳气自然恢复㊂炙甘草㊁人参㊁甘松㊁大枣补气，桂枝㊁生姜㊁黄酒在补气的基础上通阳，脉中阳气得以恢复，血液得以温化，血脉得以畅通，脉搏跳动恢复正常㊂
3.2.2 益气温阳活血通心气 在炙甘草汤基础上，若患者症见：心悸㊁怕冷㊁肢凉㊁乏力㊁纳差㊁气短者，为心阳不足，脾气虚弱者；易人参为党参10g，生姜为干姜10g，与甘松㊁大枣㊁桂枝㊁黄酒等辛温药物同用，甘温益气，温阳散寒，温通血脉，促进血液运行㊂临证酌加黄芪㊁淫羊藿黄芪入肺㊁脾两经，既补肺益气，又培土生金，淫羊藿入肾经，补肾助阳，二者益气温阳，金水相生共用；兼有血瘀者，合用丹参饮，丹参30g㊁檀香8g㊁砂仁6g活血祛瘀，方中丹参赤入心，用量最大，活血凉血化瘀而不伤气血，兼有安神之效，檀香㊁砂仁温中行气，若兼有心神不宁㊁怔忡惊惕者，加当归㊁酸枣仁㊁柏子仁㊁远志㊁茯神宁心安神㊂
3.2.3 甘温扶阳益脾气 据 阳之动始于温” 甘与辛合而生阳”的理论，以甘温辛热为主，如炙甘草汤用炙甘草㊁人参㊁桂枝㊁生姜㊁黄酒等辛温扶阳强心药，加甘润滋阴养血之麦冬㊁生地黄㊁阿胶㊁大枣，以期阴阳双补，心脉通利㊂方中的芳香之品甘松，味辛㊁甘㊁温，归脾㊁胃经，行气开郁醒脾,‘本草纲目“记载其 理元气㊁去气郁㊁开脾郁㊁醒脾气”，有补㊁和㊁缓之功效，具有抗心律失常㊁保护心肌细胞的作用[14]㊂若患者症见腹痛喜温欲按，虚烦心悸不宁㊁面无华㊁手足烦热㊁咽干口燥等，病机属中焦虚寒，肝脾失调者，范教授采用甘温平和之小建中汤，用桂枝㊁甘草㊁生姜㊁大枣之品，辛甘化阳，酸甘化阴，兼加饴糖大枣甘温之品补虚缓中，中气健，化源足，阴阳和，则心悸虚烦自除，取其补其中而生其阳之意㊂3.2.4 治其阳者，必调其阴 方中生地㊁苦参㊁麦冬㊁阿胶清热滋阴养血，生地㊁麦冬甘养脾健胃，麻仁润燥，意在通阳复脉同时滋阴养血，气血双补，滋阴养血而不凝滞，通阳行血而不伤阴，阴阳气血复原，阳通脉复，于是脉结代㊁心动悸之证缓解㊂滋阴药物可制约桂枝㊁生姜㊁黄酒的燥烈之弊，防止产生副作用㊂原方基础上加用苦参，苦参其性苦㊁寒，合用增强清热滋阴之效，减少原方中生地用量，现代药理研究表明，主要活性成分氧化苦参碱具有较好的抗心肌缺血作用，对心脏有正性肌力㊁减慢心率㊁抗心律失常作用㊁保护心肌细胞的作用[15]㊂4摇病案举隅
患者，女,49岁，主诉：心悸反复发作㊁胸闷㊁气短2年余,2020年12月18日来诊，刻诊：心悸，手足不温㊁乏力，性急易怒，情绪激动时明显感胁肋㊁乳房胀痛，停经3年，纳差食少，舌红，苔薄白，脉结代㊂静态心电图：窦性心律心率86次/分，室性早搏㊂根据主证中医诊断：心悸(阳虚肝郁证)，西医诊断：室性早搏，治以温补心阳㊁养心安神㊂方选炙甘草汤合逍遥散加减，治以益气温阳㊁疏肝理脾，具体处方如下：炙甘草20g㊁火麻仁10g㊁生地20g㊁阿胶烊化10g㊁甘松10g 苦参10g㊁桂枝10g㊁麦冬20g㊁白芍10g㊁赤芍10g㊁柴胡10g㊁枳实10g㊁瓜蒌10g㊁薤白10g㊁丹参30g㊁延胡索10g㊁
川楝子10g㊁木香8g㊁生姜3片㊁大枣5枚,7剂，日1剂，水煎服，日3服㊂
2020年12月29日二诊：患者诉服药后心悸发作次数明显减少，胸闷气短㊁胁肋胀痛症状缓解，进食量较前增多，手足转温，又出现早醒寐差，大便溏，是由于素体阳虚，寒邪内郁，不能外达，气血运行不畅，血不归心所致，去原方之瓜蒌㊁薤白㊁川楝子㊁延胡索㊁木香，加柏子仁10g㊁当归10g㊁炒酸枣仁30g㊁夜交藤10g行气养血安神㊂
2021年1月6日三诊：患者心悸偶有发作，夜寐安，舌红，苔薄，脉细滑㊂效不更方，继以原方10剂服用调理，嘱其慎起居，调情志，节饮食㊂2022年1月28日告知诸症缓解，心悸未再发作㊂
张奀宁按 患者心悸㊁胸闷㊁气短，手足不温，舌红，苔薄白，脉结代由于自身气血不足，阳虚血少，情志不畅所致，主要是阳虚致悸㊁气滞不舒扰心造成胸闷㊁气短㊁手足不温㊂方中炙甘草㊁火麻仁㊁桂枝㊁阿胶㊁甘松益心气，补脾气；生地㊁甘松㊁苦参清热，延胡索㊁丹参㊁川楝子活血理气止痛，瓜蒌㊁薤白通阳泄浊定悸，赤白芍同用疏肝，养血活血祛瘀止痛㊁枳实㊁柴胡㊁木香疏肝行气解郁㊁健脾消食，生姜辛温通阳㊁大枣甘温补气健脾，诸药合用共奏益气温阳㊁复脉
定悸㊁疏肝解郁止痛之功㊂服药后二诊又出现早醒寐差，大便溏，系因阳虚寒邪内郁，不能外达，气血运行不畅，血不归心所致，故加柏子仁㊁当归㊁酸枣仁㊁夜交藤行气养血安神㊂
参考文献
[1] 冯慧，余悦，刘喜明，等.复脉法及其应用探析[J].中医杂志,
2019,60(22):1900⁃1903.
[2] 汪嵘，王勇力，许家栋.张仲景复脉法刍议[J].江苏中医药,
2022,54(7):60⁃62.
[3] 肖承悰.国际中医临床实践指南更年期综合征(2020⁃10.11)
[J].世界中医药,2021,16(2):190⁃192.
[4] 刘颐，王东海.益气养阴㊁通阳复脉心悸探析[J].中国中
医急症,2021,30(8):1484⁃1486.
[5] 郭艳琼，常兴，刘金凤.国医大师刘志明病态窦房结综合
征经验[J].中华中医药杂志,2021,36(3):1417⁃1419. [6] 李阳，刘肇恒，吴志松，等.周平安教授以平为期妇女更
年期综合征经验[J].环球中医药,2022,15(3):449⁃451.
972 环球中医药2023年5月第16卷第5期 Global Traditional Chinese Medicine,May2023,Vol.16,No.5
[7] 孙兴华，宋欢欢.陈士铎交通心肾法更年期心悸探析
[J].陕西中医,2019,40(3):371⁃373.
[8] 唐丽颖，何舟，胡艳影，等.更年期综合征患者中医体质调查
分析[J].亚太传统医药,2017,13(22)118⁃120. [9] 强睿，吕文良.基于 肝体阴用阳”浅析五脏皆体阴用阳[J].
环球中医药,2022,15(1):96⁃99.
[10] 罗辉，李英帅，王琦，等.阳虚质与疾病的相关性[J].中医杂
志,2020,61(8):716⁃720.
[11] 张健雄，王义国，张启明，等.五藏功能节律的执行结构和相
位分布[J].环球中医药,2021,14(12):2219⁃2223.[12] 李冀，王托资，付强.从 辰酉时”辨治高血压病探析[J].陕西
中医,2022,43(3):338⁃341.
[13] 傅建伟.黄帝与内经黄酒养生[J].中国酒,2019,(1):22⁃37.
[14] 南笑珂，张鲁，罗琳，等.中药甘松化学成分与药理作用的研
究进展[J].中国现代中药,2018,20(10):1312⁃1318. [15] 李本鹏，徐玉平，曾珠亮，等.氧化苦参碱与安倍生坦联用对
野百合碱致肺动脉高压大鼠右心室重构的作用[J].中成药,
2022,44(1):223⁃226.
(收稿日期:2022⁃09⁃21)
(本文编辑：邱灵慧)
发布评论