高爽，杨陆，彭涛
Research progress on combination of medical and elder care in foreign countries Gao Shuang, Yang L u, Peng 摘要：分析英、美、日、加4个国家的医养结合养老模式，英国为社区照顾模式（分为社区内照顾和由社区照顾2类）；美国以机构
养老为主的长期照护模式；曰本为介护养老模式；加拿大为PRISM八模式。提出我国可借鉴上述国家的思路和经验，整合医疗资源，健全政府主导的多元化服务体系；构建规范化医养服务分级模式；加强监督管理，强化医养服务业法律保障，建立和完善医养
智能服务平台，推进特化老龄事业的发展。
关键词：老龄化；养老服务；医养结合；养老模式；整合照料；分级照护；社区护理；综述文献
中图分类号：R473. 2;R212. 7文献标识码 A犇0犐：10. 3870/j. issn. 1001-4152. 2021. 03. 017
目前我国老龄化程度日趋严峻，60岁及65岁以 上人口分别占总人口比重的17. 3%和11. 4%[1]，空巢化、高龄化、慢病化、失智化、失能化等特征日益凸 显[24]，已远远高于联合国提出的老龄化国家标准。同时“4-2-1”的家庭养老模式愈发明显，传统居家养老 功能已不能满足老年体的多重医养需求[]。现阶 段我国普通型养老机构以提供日常生活照护为主，缺 乏多
元化持续性服务；医养结合型养老机构因高收费 标准导致其床位利用率低、空床率高；大型综合医院 的老年患者“押床”现象严重，加剧了公共医疗资源的 紧张[]。面对日益严重的医养资源供需失衡现象，如何养老已经成为我国社会亟待解决的问题。西方国 家较早地步人老龄化，积累了比较丰富的医养结合养 老模式发展经验。本文归纳总结了4个国家的养老 模式，旨在为我国特化、持续化的医养结合养老体 系的构建提供参考。
1医养结合的理论基础及概念
我国提出的医养结合概念起源于整合理论的兴 起与发展，是整合照料理念的一种具体体现。20世 纪90年代世界卫生组织[7]首先提出了整合照料（亦 有文献称为综合护理[8])这一概念，早期主要关注医 疗保健和社会护理领域，以改善医疗服务的持续性和 医疗系统的效率性[]。目前整合照料模式是欧美等 各发达国家应对世界老龄化现象的一种策略，是对传 统养老照料方式的创新性改革，是现阶段各发达国家 特化养老服务模式的基础。各个国家根据其文化 背景和现行社会福利体制的特点，展开不同的实践与 推广路径。该理念主要以需求为导向，通过不同程度 的整合，将闲置的医疗服务资源与养老资源有机融 合，为需求者提供集医疗护理、康复保健、日常照护、慢病管理等于一体的可持续服务[1°—12]。
医养结合不同于我国传统的养老模式，是一种将 医、养、康三者有效整合的持续性社会养老模式。医
作者单位：中央警卫局卫生保健处（北京，100017)
髙爽：女，本科，护师
通信作者：彭涛，******************
收稿：2020 - 09 - 15 ；修回：2020 - 11 - 13养结合概念中的“医”指提供包括预防保健、疾病诊 治、康复护理、临终关怀等的一体化医疗护理服务。“养”涵盖了包括日常生活照护、心理抚慰、休闲娱乐 等生活的各个方面。“康”主要涵盖了康复指导、功能 锻炼、适应性训练等服务内容。整合照料与医养结合 2个概念在内涵上高度一致，因此本研究将各国养老 统称为医养结合，均指通过采取专业、全面、高效、持 续的照护措施，努力提高服务质量水平，满足老龄 体对医养的双重需求。
2国外医养结合养老模式
2.1英国英国是最先实行以机构养老为主的高福 利国家之一，而后因老龄化加剧、金融危机等社会问 题，国家养老体系的重心逐渐偏移至社区。1990年 英国首次颁布了《社区照顾》，并于1993年在全国推 行实施。2014年英国颁布了《社会服务法》（Care A c t2014)，对社区照顾相关事项进行了更加清晰明 确的规定™。英国的社区照顾坚持“以人为本”为宗 旨，以政府为主导，以英国国民健康服务体系（Na-ttonalHealthService，NHS)为保障。通过对社区医 养资源进行合理化整合与分配，实现为老年体提供 优质、高效、均衡、持续的医养服务的目标[14]。该模 式是典型的官办民助模式，政府与独立部门（营利、志愿机构）签订具有法律效应的合作契约，建立国家给 予财政支持、机构提供多元化服务的供给体系[1516]。
该模式在服务内容方面分为“社区内照顾（Care in theCommunity)”和“由社区照顾（Carebythe Community)”两类。前者是
具有严格管理制度和法 律保障的规范性照护模式，主要针对生活不能自理的 老年人，由社区内的专业养老服务机构为其提供相关 个案化管理。后者是通过血缘和道德维系的非规范 性照护模式，主要针对具有一定自主生活能力的老年 人，由其亲属、邻居、志愿者等提供日常生活照护、物 质支持、心理抚慰等服务[17]。该模式坚持社区首诊 和双向转诊制度，全科医生与护士会针对辖区内的老 年人进行健康评估、疾病诊治、慢病管理、预防保健、临终关怀等整合型医养服务。同时建立了完善的健 康信息档案，与转诊至第二、三层次医疗服务机构的
老年患者的专科医生密切联系，实现资源共享[18]。在服务类型方面分为六类：居家服务主要指专业服务 者对有部分生活能力但不能完全独立者进行上门服 务；家庭照护主要由子女或亲属照料生活不能自理 者，政府定期发放津贴补助；暂托所为临时老年委托 照护机构，居住时间一般不超过2周；老人院主要针 对生活不能自理且无人照护者；老年公寓主要针对无 人照护、有自主生活能力的低收人者；老年社区活动 中心是由政府兴办的综合性服务机构，主要服务对象 为60岁以上老年人。对人住老年服务机构者，其所 签约的全科医生每周定期巡诊，进行健康评估和个案 监督管理。在监督管理方面，保健质量委员会（Care QualityCommission,CQC)全面负责社会健康与照 护的监督与管理[19]。各级政府也根据地区实际情况 设立了相关部门，从设施建设、机构管理、服务质量、人员培训及认证等方面协助监管[20]，从而合理高效 地推进社区医养体系的建设。
2.2美国20世纪40年代，美国因老龄化加剧开 启了以机构养老为主的长期照护模式。1935年《社 会保障法》的颁布标志着政府首次介人长期照护机构 的规范化管理[21]。1987年颁布的《综合运算协调法 案》（Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987, OBRA-87)对养老机构的资质审核、评估监管、质量 审核等方面制定了更加详细精准的衡量标
准[22]。目前美国的医养机构偏重于中、小型，主要分为继续照 料退休社区（ContinuingCareRetirement Communities,CCRC)护理院 、寄宿照护之家、辅助式生活住宅 等。继续照料退休社区主要为身心健康且生活基本 自理者提供生活辅助、医疗护理、预防保健、休闲娱乐 等全方位服务，开设了生活自理单元、生活协助单元、特殊护理单元3种功能区。护理院主要为生活不能 自理者、长期卧床患者、慢病高龄者、晚期姑息者 提供日常监护、医疗护理、临终关怀等服务。寄宿照 护之家规模较小且服务单一，主要为人住老年人提供 长期日常生活协助。辅助式生活住宅主要为居家养 老的半失能、失能老年人提供日常生活照护[2324]。美 国养老机构的现行医疗保险制度为MedcadC医疗救 助计划）和Medicare(医疗保险计划）两类，前者主要 针对符合纳人标准的贫困及残疾人，可用于支付长 期照护费用；后者主要针对65岁以上人和部分年 轻失能患者。美国各类长期照护机构的监管主体、服 务对象、服务内容各不相同，所以美国卫生部规定所有 养老机构全部建立和实行标准化报告制和年度检查 制，主动提供客观明确的服务数据，以建立全面精准的 国家医养信息数据库[5]。同时医疗保险和医疗救助中 心（Centers forMedicare &Medicaid Services,CMS)规定养老机构至少每季度测评1次并定期提交质量 评价最小数据集（Minimum DataSet，MDS)评估结 果上传至“护理之家比较”网站上，客观公正地进行星级评定，努力提高服务质量和服务对象的满意度[26]。美国养老机构现行的评估工具是inter R A I，主要分 为质量评价最小数据集（核心）、居民评估方案（Re S--dentAssessmentProtocols, RAPs)、使用指南三部分[2728]。经C M S培训和认证的注册护士首先运用质 量评价最小数据集对老年人进行身心功能、认知功 能、疾病诊断、营养、跌倒、疼痛、沟通等方面指标评价 的初筛；然后运用居民评估方案进行包括行为症状、行为症状与认知表现、临床复杂护理、低水平特殊护 理、高水平特殊护理、广泛服务、康复、康复+广泛服 务8个等级临床风险评估；最后制定个性化动态照护方案[27,29-30]
目前美国的社区养老模式主要为老年人全面照 顾计划（Program ofAil-inclusive Care for the Elder-iy，PACE)整合型照护模式，旨在为社区中的老年 体提供日常照护、预防保健、医疗护理、心理咨询及社 会支持等多元化养老服务[1]。PA C E模式衍生于美 国旧金山华人社区的On-Lok养老服务中心，旨在满 足华裔老年体居家照护的养老需求。1995年美国 PA CE行业协会正式成立，标志着PA CE模式规范化 体系的形成，如今运营体系已覆盖32个州。PACE 的服务方式为管理型和服务型两类，主要以国家财政 投人、基金定向援助、个人捐款、项目收费为资金保 障[2]，为Medicare和Medicaid的永久性支持项目。P A C E的服务对象需满足以下4个条件^①年龄55 岁以上；②被鉴定达到护理标准；③居住地属于其服 务范围；④只接受P A C E的一站式服务。P A C E的服 务团队是以医生为主，护士、康复师、营养师、护工、社 工、交通运输人员为辅的多学科专业化团队。PACE 的服务内容包括医疗护理服务（健康评估、基础医疗 护理、康复理疗、专科、人院、急救处置等）、慢病管理(预防保健、药物管理、家庭访视、心理抚慰 等）、日常生活照护、社会支持(休闲娱乐、家庭环境适 老改造、照护培训、交通运输等）四部分[3]。该模式 通过对服务对象的身心健康评估，有针对性地制定个 性化养老服务方案，密切监测其身心动态变化，及时 调整方案，努力提升生活质量[4]。
2.3日本日本作为老龄化程度最严峻的国家之一，从20世纪60年代起就不断强化和完善养老体系及法 律保障。1963年颁布的《老年福祉法》构建了日本老年 保障体系的雏形。随后1982年、1989年、1997年相继 出台了《老年人保健法》《黄金计划政策》《护理保险 法》。2000年首次在全国推行介护保险制度，并分别在 2006年、2009年、2012年进行了 3次修订[5]。介护养 老已成为日本的主要养老模式之一，它是一种集医疗 卫生资源、公共服务资源、医疗保险体系等于一体的区 域化养老服务模式，其服务对象首先应向政府相关部 门提交“介护等级认定”申请，然后介护认定审查委员 会根据《介护认定调查表》进行判定和分级，最后制定
个性化介护方案[36]。
护理等级主要分为8级，分别为自立、要支援I、要支援n、要介护I〜v级，等级越高介护服务需求 则越高。除“自立”等级外，其余等级每日服务时间依 次为 25 〜31 min、32 〜49 min、32 〜49 min、50 〜69 min、70〜89min、90〜99min、100min以上[37—38]。介
护预防服务主要针对前3个等级的体，重点关注预 防保健，减慢衰老。介护服务由居家型、地域密集型 及设施型3种模式组成，主要针对要支援I至要介护 V级的体，为其提供全方位持续性养老服务和医养 机构人住权。居家型分为访问介护和通所介护2种 机构，通过地域性支援中心为居家老年人提供24h 随叫随到的介护服务，包括日间照护、康复保健、功能 锻炼、健康管理、家访介护、住宅无障碍改造等11项 内容；也域密集型分为社区小规模多功能介护和认知 症应对型共同生活2种机构，包括夜间对应型家访介 护、痴呆对应性日托介护、地区亲密性特定设施人住 生活介护等6项内容；设施型分为介护老人福祉设 施、介护老人保健设施、介护疗养型医疗设施3种机 构，分别接收身心障碍且需要介护I〜V级者、病情 稳定且需要介护I〜V级者、需长期专业医护且需要 介护I〜V级者，为其提供相应的个案化管理[3940]。该模式的监管体系以政府为主、第三方评价机制为 辅，每年定期检查并公示评估结果，保证监测信息的 公平性、准确性、透明性。
2.4 加拿大 PRISMA(ProgramofResearch to Integrate Services for the Maintenance of Autonomy)
模式为加拿大的社区主要养老模式之一，于1999年 首次在魁北克省开展，旨在提供高龄慢病患者的可持 续性护理服务，
并在2001年进行了全面推广。该模 式由机构通力协作、单一服务平台、个案管理制度、标 准化评估、针对性服务计划、信息共享六要素构成。PRISM A的管理体系分为共同治理委员会、服务协调 委员会、多学科临床照护团队三级结构，包含了政府 机构、非营利性民间组织、营利性服务供应商、多学科 团队等。该模式的服务对象主要为65岁以上且需要 至少2种医疗照护方式的老年人，服务内容采取一对 一的个案化管理方式。首先运用功能自主性测量系 统（Functional Autonomy Measurement System，SMAF)量表进行标准化评估，包括日常生活能力、工 具性日常活动能力、运动能力、心理功能等29项，然 后照护团队根据评估需求制定差异化照护方案，并通 过追踪管理及再评估，不断调整和完善照护计划，实 现服务对象的持续化动态管理。同时将服务对象的 信息及时更新至国家网络化数据库，实现信息与资源 共享，推进优质化医养服务建设[1]。
3 启示
3.1整合医疗资源，健全政府主导的多元化服务体 系2018年我国为全面推进“健康中国”战略，组建了国家健康委员会，着力构建科学化医养服务体系。但目前我国医养服务业仍处于多元主体管理状态，职 能交叉现象严重，资源难以得到协调统一。我国可借 鉴英国的社区整合养老模式，坚持以政府为核心的多 点协作整合模式，明确各职能部门的管辖范围，推动 日常照护、预防保健、医疗护理、康复锻炼、安宁疗护 等于一体的可持续性老年健康医养服务体系的建立 和完善。
3.2构建规范化医养服务分级模式目前我国医养 服务业同质化现象严重，缺乏规范统一的行业标准[42]。我国可借鉴各发达国家运用评估工具对老年 体进行风险评估和个性化方案管理的模式，制定特 化医养照护分级标准，构建分级照护模式。同时我 国医养机构的评估员必须经过国家级标准化培训和 资历认证，提高评估的准确性与规范性。
3.3加强监督管理，强化医养服务业法律保障我
国相关监管部门可借鉴日本以政府为主、第三方机构
为辅的监管模式，规范和细化我国监督管理机制。通 过对我国老龄体健康及服务需求质量评价指标的 收集与分析，明确不同类型医养服务模式的质量评价 指标权重。同时我国现阶段的法律基础还较为薄弱，应增设和细化医养服务相关法规，提高其执行效力。
3.4建立和完善医养智能服务平台我国可利用大 数据、“互联网+”等信息化手段构建以政府为主导的 医养结合健康管理云平台，实现各地区、各机构间老 年健康数据的互联互通，及时提供精准高效的服务方 案。通过建立集医疗诊断、分级转诊、健康管理、远程 医疗、预警监测、反馈公示等于一体的国家级信息服 务中心，实时监测服务需求，推动医养模式智能化、信 息化。
参考文献：
[]中华人民共和国国家统计局.中华人民共和国2018年
国民经济和社会发展统计公报[].中国统计，2019(3):
822.
[]中华人民共和国国务院.国务院关于实施健康中国行动的意见[EB/OL]. (2019-07-15) [2020-04-16].www.
gov. cn/zhengce/content/2019-07/15/conten—-5409492.htm. []吴玉韶.中国老龄事业发展报告[M].北京：社会科学文献出版社，2013:225-231.
[]王慧子，王俊杰.城市失能老年人医养结合社区支持服务利用现状调查[].护理学杂志，2018,33(4)75-79. []于彬彬，柳鞾.老年人居家照护现状影响因素的研究进展[J].中华护理杂志，2013,48(8):764-766.
[]《河南省医养结合机构基本服务规范》标准起草小组.
《河南省医养结合机构基本服务规范》编制说明[EB/
OL]. (2016-08-12) [2020-05-02]. w w w. docin.
com/p-1949748041. html.
[7] W H O. Integration of health care delivery. Report of a
W H O Study Group[R]. Geneva；W H O,1996.
[8] K r e t e r M J，刘义兰.综合护理原则及其临床应用[J].
护理学杂志，2017,32(1):1-3.
[9]伟松.“整合照料”理念下社区养老服务政策研究[D].重
庆：西南大学，2019.
[10] Grone 0，Garctia B M. Integrated care： a position paper
of the W H O European Office for integrated health care
services[J]. Int J Integr Care,2001,1(1) ；79-101.
[11] Kodner D L，Spreeuwenberg C. Integrated care：mea
ning, logic, applications and implications— a discussion
paper[J]. Int J Integr Care,2002,2(7) ；235-245.
[12] Godlee F. Integrated care is what we all want[J]. BMJ,
2012,344：e3959.
[13] Department of Health and Social Care. Care Act facts-
heets[EB/0L]. (2018-10-23)[2020-05-10]. w w w.
gov. uk/government/publications/care-act-2014-part-1-fac--
sheets/care-act-factsheets
[14]刘琪，李玉春，刘晨红，等.整合照料式养老服务研究现
状及发展趋势[J].现代预防医学，2018,45 (21): 3916
3919
[5]祁峰.英国的社区照顾及启示[J].西北人口，2010,31
(6)=20-24,28.
[16] Trnobranski P H. Implementation of community care
policy in the United Kingdom： will it be achieved [J]. J
A d v N u rs,1995,21(5) :988-995.
[17] Powell J L. Personalization and community care： a case
study of the British system[J]. Ageing In t,2012,37(1)：
16-24
[18] NHS. Introduction to care and support[EB/0L]. (2018
09-28) [2020-04-26]. https；//w w w. nhs. uk/conditions/
social-car e-and-support-guide/ introduction-to-care-and-
support/
[19] Maybin J. Regulation of health care provision in England
[E B/O L]. (2008-10-24) [2020-05-10]. w w w.
kingsfund. org. uk/ publications/regulation-health-care-
provision-england.
[0]王莉莉，吴子攀.英国社会养老服务建设与管理的经验
与借鉴[].老龄科学研究，2014,2(7):61-70.
[21] G u o K L，McGee D. Improving quality in long-term care
facilities through increased regulations and enforcement
[J]. H ealthC areM anag，2012，31 (2): 121-131.
[22] Kelly M. The Omnibus Budget Reconciliation Att of 1987.
Apolicyanalysis[J]. N u rs C lin N o rth A m, 1989,24 (3)：
791-794
[3]王黎，郭红艳，谢红.持续养老照料社区运营与管理现状
及启示[].中国老年学杂志，2016,36(12): 3081-3083.
[24] Trybusinska D，Saracen A. Satisfaction with the lives of
elderly nursing homes residents [J]. Pielegniarstwo X X I
wieku/Nursing in the 21st Century, 2019 , 18 (4 )： 220
227
[5]孙欣然，孙金海.国内外养老照护评估现状及对我国养
老照护分级的启发[].中国全科医学，2017,20 (30)：
3719-3724
[26] Castle N G，Ferguson J C. What is nursing home quality
and how is it measured？[J]. Gerontologist, 2010, 50
(4)426-442.
[27] The Inter R A I organization. Home care(H C)[EB/O L].
(2018-01-15) [2020-05-03]. w w w. Interrai. org/
home-care html
[28] Oftice of Inspector General，U. S Department of Health
and Human Services. Skilled nursing facilities often fall
to meet care planning and discharge planning require-
ments[R]. Washington： Oftice of Inspector General，U.
S Department of Health and Human Services,2013. [29] Morris J N，Berg K，Bjorkgren M，et al. Inter R A I cli
nical assessment protocols (CAPs) for use with commu
日本站nity and long-term care assessment instruments (Ver-
sion9.1)[EB/OL]. (2018-01-15) [2020-05-03].
catalog. interrai. org/content/hc-ltcf-cha-al-caps-interrci-clini-
cLl-assessment-protocols-caps-use-community-and-long-term. [30] Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare pro
gram：prospective payment system and consolidated billing
for skilled nursing facilities for FY 2017, SNF value-based
purchasing program, SNF quality reporting program, and
SNF payment modess research [ EB/O L]. ( 2016-05-08)
[2020-05-03 ]. https：//www. federalregis-ter. gov/Docu
ments/ 2016/08/05/2016-18113/medicare-program-prospec
tive-payment-system-and-con-solidated-billing-for-skilled-nu
rsing-facilities.
[1]董恩宏，鲍勇，刘威.“医养融合”背景下社区医疗结构与
养老机构联动模式研究综述[].中国卫生事业管理，2016,33(10) :731-732.
[2]张恺悌，郭平.美国养老[M].北京：中国社会出版社，
2010:128-134.
[3]杨晓娟，丁汉升，杜丽侠.美国老年人全面照护服务模式
及其启示[].中国卫生资源，2016，19(4):354-357.
[4]李昂，张婧懿，郭倩，等.美国P A C E模式及其对我国医
养结合的启示[].中国医院管理，2017,37(10)78-80. [5]包世荣.国外医养结合养老模式及其对中国的启示[].
哈尔滨工业大学学报（社会科学版）,018，20(2): 58-63. [6]翟绍果，马丽，万琳静.长期护理保险核心问题之辨析：
日本介护保险的启示[].西北大学学报（哲学社会科学
版），2016,46(5):116-123.
[37] Ministry of H ealth,Labour and Welfare. Points of annual
health, labour and welfare report 2009-2010 [E B/O L].
(2010-08-27)[2019-03-15]. h ttp s:// www. mhlw. go.jp/
english/wp/wp-hw4/index. html.
[8]张莹.日本介护保险制度中老年长期护理分级标准研究
[].中国全科医学，2011，14(22)2544-2545.
[9]许加明.城市社区空巢老人互助养老模式探析[].重庆
科技学院学报（社会科学版），2015(2):16-17,21.
[0]蔡林海.老化预防、老年康复与居家养老-日本社会养老
服务体系的成功经验与启示[M].上海：上海科技教育
出版社，2012：94-99
[41] MacAdam M. PRISMA: ProgramofResearch toIntegate
theServices fortheMaintenanceofAutonomy. Asystem-
level integration model in Quebec [J]. Int J Integr Care，2015，15:e018.
[2]高小芬，于卫华.医养结合养老模式下我国长期护理分级
制度的不足与建议[].护理学杂志，2014,29(11)71-73.
(本文编辑赵梅珍）
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