西城区医疗保险事务管理中心
医疗、生育保险退费申请表
张悬男友试卷签字家长写一句话
退费告知： 1. 申请单位需对申请办理社会保险退费所提供的劳动关系证明、工资支付凭证等全部证明材料的真实性承担一切法律责任。2. 退费职工需认可“申请退费原因”及“申请退费情况”中所述情况属实并已知晓社会保险退费业务办理后操作不可撤销，数据无法恢复，同意办理退费手续，承担由此产生的一切后果；3.退费期间已享受相关待遇的不予办理退费。4.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的公私财物的行为，转交相关部门处理。
单位名称（公章）:                   
组织机构代码（统一信用代码）：              社会保险登记证编号：       
申请退
费原因
姓 名
身 份 证 号 码
退费起止时间
申请退费险种：生育保险（  ）医疗保险（  ）离休医疗保险（  ）
退 费 申 请 单 位 意 见
退 费 人 员 意 见
申请退费单位负责人签字：                 
申请退费单位经办人签字：央视女主播凸点               
：                             
本人申请办理退费,并承诺此期间未享受相关待遇                       
退费人员本人签字：                 
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医保中心经办人：
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初审人
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复审人
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医保中心主任
      年  月  日
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