环球中医药2021年7月第14卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2021,Vol.14,No.7
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㊃医案析评㊃
基金项目：全国名老中医传承工作室建设项目(国中医药人教发201141号㊁财社201176号)
作者单位:712046 咸阳，陕西中医药大学针灸推拿学院[胡文静(硕士研究生)㊁杜一鸣(硕士研究生)㊁李銛鋆(硕士研究生)㊁杜旭]；陕西中医药大学第二附属医院殷克敬工作室(殷克敬)
作者简介：胡文静(1995-)，女,2018级在读硕士研究生㊂研究方向：针灸神经 内分泌 免疫系统疾病及其网络调整机制研究㊂E⁃mail:278028337@qq
通信作者：殷克敬(1940-)，本科，教授，主任医师，博士研究生导师㊂研究方向：中药针灸痛症及神经系统疾病的临床研究㊂E⁃mail:zyinkejing@163
针药上胞下垂验案两则
胡文静 殷克敬 杜一鸣 李銛鋆 杜旭
【摘要】 上胞下垂属中医 筋痿”范畴，病机为 筋纵” 目纲”失司，从而造成 目不开”㊂本文主要报道了上胞下垂验案两则㊂案1青年男性患者，诊断为动眼神经麻痹性上睑下垂，辨为风痰阻络证，以自拟祛风通络汤结合针刺；案2为小儿眼肌型重症肌无力，辨证为脾阳虚，患儿年幼，单用补中益气汤加减㊂运用辨证论治思维上胞下垂，针药结合，标本兼治，临床效佳㊂
【关键词】 上胞下垂; 针刺; 中药; 动眼神经麻痹; 眼肌型重症肌无力
【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2021.07.034 上胞下垂，在‘目经大成“中，又被称为 睑废”，是指上睑筋脉迟缓不用而下垂的一类病证，属于中医 痿病”范畴㊂
‘素问㊃痿论篇“中根据脏腑学说以及五脏所主理论，又将痿病分为筋痿㊁脉痿㊁肉痿㊁痿躄㊁骨痿五类，上胞下垂当属筋痿范畴[1]㊂该疾病严重影响患者的身心健康，现代医学尚无特效统一方法，现将临床针药上胞下垂验案2则整理报道于下㊂
1摇风痰阻络证上胞下垂案
患者，男,28岁,2019年7月26日主因左眼睑下垂伴复视3月余就诊㊂患者3个月前无明显诱因出现左侧眼睑下垂，视物重影，自认为加班劳累过度所致，未予以重视㊂休息后，症状无明显改善，次日同事
发现其左眼向外偏，内收受限，遂前于西京医院就诊，行颅脑MRI 示：额窦囊肿；新斯的明试验(-)；断续中西医结合后效果欠佳，遂就诊于陕西中医药大学第一附属医院名医馆㊂刻下症：神志清，精神可，语言利，左侧眼睑下垂，视物重影，纳差，寐欠佳，小便调，便溏，舌质淡㊁苔白腻，有齿痕，脉沉滑㊂查体：神志清，查体合作，右侧瞳孔2.5，对光反射正常，左侧瞳孔3.5，对光反射略减慢，视力粗试正常，右侧眼球正中位，左眼球外下斜位，左侧眼睑下垂，遮盖眼球约3/4，左侧眼球内收㊁上视㊁下视受限，高级神经活动正常，双侧角膜活动存在，其余神经系统
检查均正常㊂既往无糖尿病㊁高血压㊁心脏病等慢性病史，否认家族疾病史㊂西医诊断：左动眼神经麻痹；中医诊断：上胞下垂(风痰阻络证)㊂治则：祛风通络，健脾化痰㊂针刺选穴：神庭㊁头维(双)㊁攒竹(单)㊁丝竹空透瞳子髎(单)㊁四白(单)㊁足三里(双)㊁三阴交(双)㊁血海(双)㊂操作方法：患者取仰卧位，穴位常规消毒，选用0.25mm×40mm 毫针，取丝竹空向瞳子髎方向深透25~35mm，捻转泻法，针感放射到整个眼球周围为佳；四白直刺入眶下孔约15mm，攒竹向下平刺约20mm，神庭㊁头维向上平刺约20mm，均施平补平泻手法，以局部有酸胀感为度；足三里㊁三阴交㊁血海直刺25mm 左右，施捻转补法㊂留针25分钟，每日1次,6次为1个疗程，每疗程间隔1天㊂中药处方如下：生黄芪15g㊁夏枯草9g㊁地龙9g㊁葛根15g㊁伸筋草15g㊁青葙子12g㊁谷精草15g㊁鸡血藤15g㊁荔枝核15g㊁茯苓15g㊁鸡内金12g㊁炒莱菔子15g㊁佛手9g㊁肉豆蔻12g㊁炒山药30g㊁芡实9g㊁菟丝子9g㊁蚤休6g㊂7剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服㊂2019年8月2日二诊，患者左眼睑可抬起约1/2，眼球
活动较前好转，可向上㊁向下活动，视物重影未见明显改善㊂继续针刺㊂处方：前方加决明子12g㊁沙苑子12g㊂7剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服㊂
2019年8月9日三诊，连续后，患者复视缓解，患者左眼睑能完全抬起，眼球活动亦恢复正常㊂继针刺，守方再进7剂，水煎服，日1剂，分两次饭后温服㊂
母亲节贺词按 本案系动眼神经麻痹所导致的上胞下垂，动眼神经主要支配上睑肌㊁上直肌㊁下直肌㊁内直肌㊁下斜肌㊁瞳孔括约肌㊁睫状肌等眼部肌肉[2]㊂动眼神经麻痹病因复杂，常出现上胞下垂㊁视物重影㊁眼肌麻痹㊁瞳孔功能障碍等一种或多种临床症状[3]㊂针刺该病疗效肯定，与西医相比，不良反应少，安全性高，无明显依赖性[4]㊂依其病史及症状该患者系营卫失调，腠理不固，风痰入络，客于胞睑所致㊂‘灵枢㊃大惑论“曰: 故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑 脑转则引目系急 邪中精，其精所中，不相比也则精散，精散则视歧，视歧见两物㊂”患者因工作压
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力大，饮食及作息不规律，机体免疫力下降，风痰痹阻脑络,
清气不升，目失濡养，而出现上胞下垂，视物重影，偏视等症
状㊂‘证治准绳“曰: 足太阳之筋为目上纲，足阳明之筋为
上海 邮编目下纲，热则筋纵目不开㊂”攒竹为足太阳经穴，四白㊁头维
为足阳明经穴，配以丝竹空㊁瞳子髎等局部穴位疏通局部气
血㊁祛风通络，促使目纲复常，眼睑开合有力㊂‘素问㊃生气
通天论篇“云: 阳气者，精则养神，柔则养筋㊂”头维为足阳
明胃经㊁阳维脉㊁足少阳胆经之交会穴，神庭为阳脉之海督脉
之穴位，两穴配伍能补阳柔筋，濡养目系经筋㊂足三里燥湿
化痰，三阴交为肝㊁脾㊁肾三经交会穴，可健脾益气㊁调补肝
肾㊂申脉阳跷脉起始穴，阳跷脉主眼开阖和肌肉运动㊂诸穴
合用，共奏补脾益肾㊁祛风化痰㊁疏经通络之功㊂富川电影节
脾在中焦，主肌肉，为后天之本，为气血生化之源，且五
轮学说中脾主肉轮㊂该患者本为营卫失调，腠理不固，风邪
入络，客于胞睑所致，故重用黄芪㊁鸡血藤补益气血，山药㊁芡
实㊁茯苓健脾利湿，鸡内金㊁莱菔子健脾消食，使气血生化有
源，固其后天之本，痰湿得消㊂地龙㊁葛根㊁伸筋草疏通经络,
青葙子㊁谷精草㊁夏枯草明目；肉豆蔻温中行气，荔枝核行气
散结，佛手燥湿化痰㊂菟丝子温而不燥，补益脾肾，补而不
滞㊂诸药合用，标本同治，使气血补，痰湿消㊁经络通，诸症
除㊂患者二诊，视物重影改善不明显，肝开窍于目，肝肾同
源，故加决明子㊁沙苑子滋其肝肾，使肝之精华上朝于目㊂
2 脾阳虚上胞下垂案
患者，女,4岁㊂2018年9月22日主因双眼睑下垂就
诊㊂患者家属代述：患者于1年8个月前感冒发烧后出现双
眼睑下垂，晨轻暮重㊂经当地医院检查,X线片示：胸腺无增
大；肌电图示：神经源性损害;RNS未见明显异常㊂经新斯的
明试验诊断为 重症肌无力-眼肌型”㊂病情未见好转，患者
已自行停用激素㊂刻下见：精神差，双眼睑下垂，两眼自然睁
开向前平视时，双侧上眼睑遮盖瞳孔约3mm，双眼对光反射
灵敏，眼球向上㊁向内运动受限，无眼震；视物时有仰头㊁眉毛
高耸之势㊂平素怕冷，纳差，寐安，二便调㊂舌淡红，边有齿
痕，苔白腻，脉细㊂2018年9月22日实验室检查结果显示:
血常规：白细胞12.10×109/L，淋巴细胞计数3.47×109/L，红细胞3.42×1012/L㊂红细胞沉降率34mm/h末(0~15mm/h 末)，头颅MRI㊁生化检查等均未见明显异常㊂西医诊断：眼
肌型重症肌无力；中医诊断：上胞下垂(脾阳虚)㊂补中益气
汤加减：生黄芪8g㊁升麻5g㊁益智仁8g㊁柴胡5g㊁茯苓8g㊁
佛手6g㊁巴戟天5g㊁红景天8g㊁鹿晗草8g㊁黄精8g㊁菟丝子6g㊁鸡内金8g㊁陈皮6g㊁炒白术8g㊂7剂，每剂3煎, 50mL装㊂
2018年9月29日二诊：服药后双眼睑下垂较前缓解，视物时仰头㊁眉毛高耸之势较前减轻㊂双侧上眼睑遮盖瞳孔约2mm，眼球向上㊁向内运动受限明显减轻，纳欠佳，寐差，二便调㊂处方：前方加党参12g㊁生黄芪加至12g㊁益智仁12g㊁夜交藤8g㊁清半夏6g㊁石菖蒲8g㊂7剂，每剂3煎, 50mL装㊂
2018年10月8日三诊：服药后眼睑下垂明显好转，双侧上眼睑遮盖瞳孔不足1mm，眼球向上㊁向内运动受限较前亦减轻㊂怕冷已明显缓解，纳欠佳，寐安㊂处方：前方去巴戟天，加络石藤8g㊁当归6g㊁川芎6g㊁僵蚕5g㊂7剂，每剂3煎,50mL装㊂
四诊：服药后眼睑下垂基本消失，活动正常㊂但活动后汗出多，纳可，寐安，二便调㊂查体：精神可，视物时仰头㊁眉毛高耸之势已基本消失㊂双侧上眼睑遮盖瞳孔不足1mm，眼球向上㊁向内运动已较灵活㊂上方去红景天，加山萸肉8g㊁浮小麦12g㊂14剂，每剂3煎,50mL装㊂随访一年，未再复发㊂
按 该患儿上胞下垂属眼肌型重症肌无力，病程中仅眼外肌受累，全身其它部位的骨骼肌却不受牵连为特点，大多数学者认为该病可能与自身免疫有关，部分患者与内分泌功能紊乱有关，少数患者有家
族史[5]㊂现代医学尚无特效药物根治本病，目前主要采用抗胆碱酯酶类㊁激素㊁免疫抑制剂㊁免疫球蛋白㊁胸腺切除术等手段[6⁃7]，但存在不良反应大，易复发等问题[8]㊂初中毕业感言一句话
罗志祥女友makiyo依其临床症状及病史，该患儿属脾阳虚证㊂中医认为阳气盛衰直接影响则经筋主司㊁肌肉运动的功能，如‘素问㊃生气通天论篇“所言 阳气者，精则养神，柔则养筋㊂”又清代张振鋆著‘厘正按摩要术“一书有 目锐眦，内眦属心，上下胞属脾胃，白珠属肺”，胞睑为 肉轮”，脾主之，脾有病可以反映到肉轮，脾气虚弱，不能生化水谷精微，中气衰微，且升举无力，精气不能上注头目;‘银海指南“载 中气不足，为眼皮宽纵”，脾阳虚损，中气不足，则脾主肌肉功能欠佳，故出现眼睑下垂㊂
方中大剂量应用黄芪为君，益气健脾，意在补中培元，张锡纯认为肢体痿废实由胸中大气虚损导致，黄芪有补胸中大气之功，其补气之性擅治肢体痿废[9]；徐鹏[10]基于数据挖掘的中医药重症肌无力用药规律分析，得出使用频数最多的中药即黄芪；白术㊁茯苓健脾祛湿，前人誉 白术为脾脏健脾祛湿第一要药”；佛手宽中理气健脾；鸡内金健脾消食；陈皮理气健脾，燥湿化痰；红景天㊁黄精可健脾益气，擅治脾气虚衰，倦怠乏力等症；益智仁温脾止泻，现代药理学研究表明其有提高免疫力㊁神经保护等多方面药理活性[11]；共为臣药，加强君药健脾祛湿，补气行气之功，脏腑经络之气自和；巴戟天补肾助阳；鹿衔草归肝㊁肾经，有强筋骨之效；菟丝子亦可补肝肾；三药补先天之本可培补后天之脾胃，共为佐药；以升麻㊁柴胡为使药，长于升举阳气,‘本草纲目“引张元素之说, 补脾胃药，非此为引用不能取效㊂”虞抟‘医学正传“云: 又升麻能令清气从右而上达，柴胡能令清气从左而上达㊂”方中用
升麻㊁柴胡升举阳气，引气上行，使诸药到达病所㊂诸药合用，使脾气健，湿邪祛，切中病机，自当奏效㊂
3 讨论
中医关于上胞下垂的病因病机主要有 筋热驰缓，目纲失司” 脾胃气虚，升阳无力” 气血亏虚，风邪客睑”3种类
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型[12]㊂‘灵枢㊃经筋“载: 足阳明之筋 上合于太阳为目上網，阳明则为目下網 急者目不合，热则筋纵，目不开”，即上胞下垂病因为经筋受热，病机为 筋纵” 目纲”失司，从而造成了 目不开”;‘类经“有载: 眼胞也，能开能合，为肌肉之精，主于脾也”㊂脾主肌肉，故脾的功能可以间接影响到眼睑的开合㊂此外,‘素问㊃玉机真脏论篇“有 脾之不及则令人九窍不通”的记载，金代李杲在‘脾胃论㊃脾虚则九窍不通论“明确提出 脾升清阳”的功能障碍是 目窍之不利”的直接原因㊂故脾胃气虚，升阳无力也是上胞下垂另一重要病机;‘诸病源候论“记载: 目，是腑脏血气之精华 然则五脏六腑之血气，皆上荣于目也㊂若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开㊂”血气亏虚，风邪客睑亦会导致上胞下垂㊂
上述医案患者虽发病机制不一，但都表现为眼睑下垂，上胞下垂当明辨病因，阐发病机，辨证论治㊂案1针药结合，疗效显著；案2患儿年幼，故单用补中益气汤加减，重视培补后天之本，有宁中土，万邪祛之意㊂
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(收稿日期:2020⁃09⁃06)
(本文编辑：邱灵慧)
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