医⽤⾷品收费模式
全⾏业的⼈，只要⼀说到医⽤⾷品，分析⾏业前景，眼神中流露的都是希望，看到的都是黄⾦。但只要⼀提到医⽤⾷品的收费，⾔语中都是⼀声叹息，⾏动中空有⼀⾝武艺。这个问题不光困扰着医⽤⾷品⼚家，也困扰着很多临床营养同⾏。所以今天就来深⼊聊⼀聊医⽤⾷品的收费模式，希望能对⼤家有所启发和借鉴。
医⽤⾷品相关概念
▌医⽤⾷品 VS 特殊医学⽤途配⽅⾷品
当前市场上⼤家习惯把特殊医学⽤途配⽅⾷品（FSMP）简称为“医⽤⾷品”，甚⾄很多医院在招标⽂件、采购合同等有法律效⼒的⽂书中公然写着“特殊医学⽤途配⽅⾷品招标⽂件” “特殊医学⽤途配⽅⾷品采购合同”等。其实从法律意义上讲，这样的写法是有问题的。
拿成⼈医⽤⾷品产品举例，⽬前市场上流通、采购和供应的医⽤⾷品中99%以上都不是FSMP，他们⽬前合法的⾝份其实就是普通⾷品，只是使⽤场景主要在医院，在包装上体现为：固体饮料、乳饮品、⼀般饮料等。
所以建议⼤家，在当前FSMP注册进展缓慢的情况下，在⼀些重要的⽂书中请均以“医⽤⾷品”的名称出现，现阶段不宜写“特殊医学⽤途配⽅⾷品（FSMP）”。
补充说明：本⽂所说的“医⽤⾷品”均指当前未获得FSMP注册的状态，⽽特殊医学⽤途配⽅⾷品或FSMP是指⼰获得注册的状态。
▌医⽤⾷品 VS 医院常规营养膳⾷
既然医⽤⾷品就是普通⾷品，那它在医院使⽤的过程中，是不是和医院营养膳⾷是⼀回事？这要从2个⾓度来看：
1、从法律属性来说悲伤个性签名
医⽤⾷品可以看作医院营养膳⾷中的⼀类（这也是为什么有些医院因为⾃⾝不具备⾷品流通许可的资质，⽽将医⽤⾷品委托⾷堂来采购供应的原因），都是普通⾷品，没有本质区别。
2、从使⽤属性来说
医⽤⾷品的使⽤场景应该是“为了满⾜进⾷受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态⼈对营养素或者膳⾷的特殊需要，专门加⼯配制⽽成的⾷品”。⽽医院营养膳⾷更多的是针对能够正常进⾷的患者，基于不同饮⾷医嘱的管理，提供所需要的营养膳⾷。
差异的关键是使⽤对象不同。
▌医⽤⾷品 VS 肠内营养药品
从产品功能属性的⾓度，这两类产品没有本质区别，都是“为了满⾜进⾷受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态⼈对营养素或者膳⾷的特殊需要，专门加⼯配制⽽成的营养产品”。⽬前国内⼰
注册的药品肠内营养制剂，是因为当时国内还没有FSMP注册标准，但临床有确需要使⽤，所以只能按药品进⾏注册，接下来不会再有新的肠内营养制剂药品获得注册审批，取⽽代之的将是FSMP注册。
如果产品功能没有区别，那⼆者在临床应⽤上是不是竞争关系呢？从表⾯逻辑的⾓度看，可能是。但真实的情况却是竞争关系不⼤——因为“医保”的因素。
药品肠内营养制剂属于医保⽤药，患者可报销，同时也正是因为医保⽤药，导致对使⽤时的临床指征要求更加严格，使⽤患者⽐较受限。⽽医⽤⾷品恰恰是很好的补充，因为是⾃费，⽽且是⾷品，使⽤的临床指征相对宽泛，按照《特殊医学⽤途配⽅⾷品临床应⽤规范》国家标准，FSMP的适应征是针对“已经发⽣营养不良或存在营养不良风险者，存在摄⼊不⾜或不能、不愿但胃肠功能相对正常者，或者有部分胃肠道功能受损者以及存在意识障碍的病⼈。”，使⽤指征要宽泛的多，更别提⽬前未注册成FSMP的医⽤⾷品，有些医院针对“已经发⽣营养不良或存在营养不良风险者”的患者就可以允许使⽤了。
药品肠内营养制剂和医⽤⾷品谈不上太多的直接竞争，⾯对符合医保报销条件和临床指征的患者，在药品肠内制剂⼰有的品类范围内，应该使⽤医保药品。⽽对于⾃费患者或者药品肠内制剂品类范围⽆法覆盖的情况下，通过医⽤⾷品去满⾜。有的医院就明确规定，医⽤⾷品只允许在⾮医保的患者⾝上
使⽤，就是这个道理。通过⼆者的市场结合，共同去影响和提升临床医⽣和患者的肠内营养意识，改变当前肠外营养独⼤的不合理局⾯。
所以，我们⼀直建议⼤家不要在肠内营养的⼩盘⼦⾥去抢存量，应该在更⼤的维度去做增量。
▌医⽤⾷品 VS 肠内⾼营养
为什么要单说这⼆者的区别呢？是因为⽬前国内不少地区或医院针对医⽤⾷品的收费都是借⽤“肠内⾼营养费”的名义收取的。
肠内⾼营养：是指经腹部造瘘置管的胃肠营养，通常特指不能进⾷的病⼈。
可以看出，医⽤⾷品是在提供肠内⾼营养过程中，⾯向不能进⾷的患者可能使⽤到的产品类型之⼀，但不是全部。受制于各地“肠内⾼营养费”按⽇、按次、按⼩时不同计费模式的巨⼤差异，导致医⽤⾷品在借⽤“肠内⾼营养费”名义收取的时候，⾯临很多⿇烦（下⾯详述）。更为重要的是，“肠内⾼营养费”通常是针对不能进⾷的病⼈，使⽤对象⾮常明确⽽受限，根本⽆法满⾜医⽤⾷品使⽤对象的范围要求，借⽤“肠内⾼营养费”显然也是没有办法的办法。
▌医⽤⾷品 VS 营养⼲预
从表⾯上应该很好理解⼆者的差异，营养⼲预是营养全流程中最重要的⼀环，甚⾄可以理解为其它⼤部分的营养筛查、评估、监测等⼯作都是为了⽀持营养⼲预的有效开展。
营养⼲预主要包括三类：营养膳⾷⼲预、肠内营养⼲预和肠外营养⼲预。医⽤⾷品⾪属于肠内营养⼲预的产品类别。
部分地区也正是创新式的抓住了这⼀点，通过积极的沟通和争取，以“营养⼲预”的名义成功申请了收费条⽬，让医⽤⾷品的收费完全合规化。
女主播门视频医⽤⾷品收费模式
▌医⽤⾷品的处⽅模式
为什么要讲医⽤⾷品的处⽅模式，是因为收费都是基于处⽅⾏为⽽产⽣的最终结算⽅式，不同处⽅模式对收费模式的影响是⾮常明显的。另外，下⾯所说的处⽅主导，并没有贬义或褒义之分，仅仅是为了说明医⽤⾷品的处⽅以谁为主下达。
模式1：营养科主导（或垄断）
模式1：营养科主导（或垄断）
也就是说医院的医⽤⾷品的处⽅绝⼤多数都是由营养师开据的。营养科主导着医⽤⾷品的采购、处⽅、配送等全过程。
这种模式下通常会有⼏个特征：
（1）医⽤⾷品销售规模相对偏⼩。原因很简单，营养科不直接管病⼈，医⽤⾷品处⽅的触发场景更多是来⾃于临床有需求（营养会诊等），数量有限；
（2）⼀般不⿎励⼚家对临床医⽣的产品教育。
（3）与临床的MDT联动合作观念相对保守。在这种模式下，医⽤⾷品的收费通常会独⽴于医院收费体系之外。当然，有些医院营养科选择这种管理模式的原因是因为担⼼临床医⽣会滥⽤、错⽤医⽤⾷品。
模式2：临床医⽣与营养科协作处⽅
在这种模式下，临床医⽣和营养医⽣是⼀种分⼯、互补、协作的关系。在患者存在营养不良或营养不良风险、且具备医⽤⾷品使⽤指征的前提下，由临床医⽣直接通过标准化的医⽤⾷品成品处⽅满⾜患者的营养摄⼊需求，这些患者的营养⽀持并不⼀定需要营养医⽣介⼊。⽽针对病情复杂的患者，或医⽤⾷品成品品类较难满⾜患者营养⽀持的需要，可以由临床医⽣发起需求，由营养医⽣负责个性化处
⽅制定。在整个过程中，医⽤⾷品的采购、风险监控、配送管理仍然由营养科负责。
这种模式也通常会有⼏个特征：
（1）医⽤⾷品销售规模相对偏⼤。销售规模⼤的原因就不⽤赘述了，理论上全院的医⽣都存在开具医⽤⾷品的可能，量⾃然就⼤了。
（2）临床医⽣更偏爱将医⽤⾷品纳⼊系统电⼦化处⽅，像开药⼀样开医⽤⾷品，能有效的防范医患风险，再通过系统将处⽅信息同步到营养科，完成后⾯的⼀系列管理流程。所以采⽤这种处⽅模式，⼤多倾向于将医⽤⾷品收费纳⼊医院收费体系统⼀管理。
模式3：临床医⽣完全主导，⾷堂配送（或药店）
这种模式根⼦上的原因是医院领导对待医⽤⾷品的态度和认知，通常这种模式下，医院领导出于风险的考虑，暂时就将医⽤⾷品划归到⾷堂管理（很多是外包⾷堂，与医院⽆关），按照普通⾷品统⼀采购和配送。⾄于所谓的临床医⽣完全主导，也仅是因为医⽤⾷品⼚家通过市场教育的⼯作，影响了临床医⽣，然后通过⼿写处⽅的形式完成医⽤⾷品处⽅的开⽴，由患者或其家属通过现⾦、餐卡的⽅式完成费⽤⽀付。
整体过程会发现缺少了营养科的参与，虽然这种模式的存在有⼀定的合理性，但绝不是⼀种长久的、
合规化的模式。
▌医⽤⾷品的主要收费模式
⽬前各个地区和医院都在积极的探索适合⾃⼰的、可执⾏的医⽤⾷品收费路径，考虑到医⽤⾷品的收费⽐较敏感且⽬前还处在⽐较模糊的地带，所以下⾯介绍的各收费模式将不会指出具体的地区或医院名称，只希望⼤家通过对这些收费模式的了解，能够对⾃⾝有所启发和借鉴。
模式1：申请营养⼲预收费条⽬，医疗机构⾃主定价
这是⽬前为⽌国内医⽤⾷品收费中相对最规范、最有可执⾏性和扩展性的模式。
通俗的说就是政府批准医疗机构可以针对营养⼲预⾏为进⾏收费（可以按⽇，也可以按疗程），可以根据营养⼲预中所涉及个性化营养所使⽤的不同医⽤⾷品的类别进⾏差异化定价，从⽽成功解决了医⽤⾷品收费的⼏⼤难题：
（1）电⼦化处⽅和电⼦化收费问题；
（2）每⽇或单次收费⾦额上限的问题；
（3）不同产品，收费⾦额差异化的问题；
（4）价格变动的可调整问题等；
欧美高智商犯罪电影模式2：膳⾷费
这是⽬前为⽌国内⽐较普遍的收费模式，由于各医院都有现存营养膳⾷收费路径，所以在物价没有明确医⽤⾷品收费条⽬的情况下，不少医院通过膳⾷费路径实现医⽤⾷品的收费，这也是医院和患者⽐较容易接受的收费模式之⼀。
通俗的说就是把医⽤⾷品当作营养膳⾷的⼀类，以膳⾷费的⽅式收取。膳⾷费收取⼜分为两种形式：⼀种是通过HIS系统或营养系统收费，从患者住院膳⾷押⾦中直接扣除；另⼀种是通过患者⼊院办理的就餐卡中刷卡扣费。这两种形式的选择本质上与医⽤⾷品⽆关，只是与医院针对营养膳⾷管理的现有模式有关。
模式3：肠内⾼营养费
三厢车和两厢车的区别全国⼤多数地区的营养收费⽬录中都有“肠内⾼营养费”这个收费条⽬，部分地区就从医⽤⾷品属于肠内营养的主要配制制剂来源的⾓度解释，借助“肠内⾼营养费”的⽅式完成医⽤⾷品的收费。
但是在以“肠内⾼营养费”名义收费的过程中，执⾏遇到的问题⽐较多：1）价格上限问题，不管“
肠内⾼营养费”是按⽇、按次、按⼩时计费，换算下来都存在单⽇价格上限，⽽且上限⾦额往往不⾼，和当前很多医⽤⾷品成品的市场价格存在较⼤的差距，导致不少医⽤⾷品⽆法纳⼊临床使⽤。或者因为单⽇价格上限的限制，只能通过差额隔⽇计费来解决，极易因患者出院导致漏收费；2）使⽤对象的风险：肠内⾼营养费的使⽤对象主要是不能⾃主进⾷的患者，与医⽤⾷品的适应症对象还是有较⼤出⼊。
模式4：住院费（其它类、材料类）
我们也看到有部分医院营养科为了实现医⽤⾷品的收费，通过⾃⼰的争取，和医务处、财务科反复沟通，在住院费条⽬中的其它类或材料类中，实现了医⽤⾷品的收费。
当然，有的医院是按照实际的产品定价计⼊其它类或材料费中，有的医院是将实际产品的价格分摊到某种材料上进⾏收费，五花⼋门。
模式5：住院医⽤⾷品通过门诊收费
医⽤⾷品通过门诊收费情况⽐较复杂，模式⽐较乱，有门诊交押⾦，出院前到门诊结算的；也有住院患者到门诊挂号，由门诊临床医⽣通过门诊系统开处⽅的；还有凭处⽅单直接到门诊来缴费的……
但总体来说，住院期间的医⽤⾷品通过门诊收费这种模式执⾏起来⽐较⿇烦，与患者解释也⽐较⿇烦，
实际操作路径也不太顺畅（有的还要单独挂号，增加患者时间成本和⾦钱成本）。
模式6：⼿写处⽅模式
虽然上述5种模式在具体执⾏过程中有的也可能存在⼿写处⽅，但不是主导。这⾥提到的⼿写处⽅模式，完全是以⼿写处⽅为核⼼，然后通过各种不同的载体去实现医⽤⾷品的收费。像院内药店购买、院外药店购买、营养科购买、⾷堂购买、⼩卖部购买、院内医柜购买等。
⼿写处⽅模式因为模式多样，在医⽤⾷品的收费模式中是数量最普遍的模式，但是我们看到，在这种模式下，除⾮到营养科购买，其它所有路径中都没有营养科的参与和管理，就算有到营养科购买，营养科承担了也更多是库房管理的职能。这与未来FSMP的规范化管理是有明显冲突的。⽽且院内⼿写处⽅、现⾦缴费本⾝也不太符合规范。
模式7：其它N种模式
除了上述6种模式之外，在临床具体实践中，医⽤⾷品仍然存在⼤量的、衍⽣的不同收费模式，就不⼀⼀例举了。这充分体现了临床营养⼈的智慧和不断探索的精神，但也折射了临床营养⼈在这个阶段的些许⽆奈。
▌医⽤⾷品收费为何这么复杂
郑智化 坐牢▌医⽤⾷品收费为何这么复杂
政策滞后是最根本的原因。其实只要国家层⾯将医⽤⾷品像药品、耗材⼀样明确纳⼊医院收费类别，明确是医保还是⾃费，明确是否计⼊住院总费⽤，算费还是其它等等，当前所有遇到的问题将都不是问题。但说起来简单，执⾏起来却很难，涉及⾯太⼴。从FSMP注册就能看出，FSMP注册管理办法⼰出台3年多，⽬前通过FSMP注册审批的产品数量屈指可数，FSMP⾝份证的问题都还没解决好，FSMP流通证的事情就更得需要耐⼼了。
抛开现有政策的因素，影响医⽤⾷品收费的复杂性还有以下⼏个⽅⾯的原因：
1、医院领导对医⽤⾷品的认知以及风险好恶问题，少做少错少担风险；
2、临床营养科与临床科室的博弈问题；
3、临床营养科与⾷堂等后勤部门的博弈问题；
4、临床营养科话语权、影响⼒以及科室负责⼈的⼼态问题；
5、地区临床营养带头⼈的⾏业推动⼒；
6、医院HIS系统的改造和营养系统联动问题；
▌从规范化的⾓度看医⽤⾷品收费
1、医⽤⾷品（未来的FSMP）将会成为医院除药品、耗材、设备之外、独⽴的、重要的医⽤产品组成部分，规范化管理是必然的趋势和要求，随着《特殊医学⽤途配⽅⾷品临床应⽤规范》国家标准的出台（个⼈认为，政府⼀定还会有⼀系列围绕医⽤⾷品流通的政策法规出台），各医院⼀定要尽早规范，只有规范的做事才会更容易得到医院领导、临床科室、甚⾄患者的⽀持，更容易促进营养科的发展，才能避免将来尾⼤不掉。
2、医⽤⾷品的部分收费模式，从规范的⾓度确实有⼀些擦边球嫌疑，对于任何⼀个⾏业，新鲜事物刚开始都是如此，不⽤过于担⼼。请医务⼈员把握⼀个重要原则——患者知情同意。同时建议⼤家尽可能向⽐较规范的模式去迁移和调整。
3、医⽤⾷品规范化管理的实现离不开营养系统的⽀持。可以想像⼀下，医院如果没有HIS系统，药品的管理会是什么状况？⽬前有不少医院，3-4个营养师，直接⾯对⼗⼏个⼚家，管理⼏⼗种医⽤⾷品品类（多的有近百种），医⽣⼿⼯处⽅，患者现⾦缴费，营养师⼈⼯订货、对帐、盘库、配送，更别提医⽤⾷品的风险管控、不良事件管理……⼤量的精⼒都消耗在这些没有太多专业价值的琐碎事情上，哪⾥有时间深⼊临床⼀线？不深⼊临床，营养⽔平如何提升？⽔平不提升，如何赢得临床医⽣和患者的信任和依赖呢？
1斤等于多少千克▌从科室发展的⾓度看医⽤⾷品
1、医⽤⾷品是实现临床营养科由成本中⼼向利润中⼼转变、提升科室地位的重要抓⼿，各医院营养科⼀定要充分重视并利⽤好这个难得的机遇。因为只有科室地位提升了，才能吸引优秀的医学⼈才加⼊临床营养队伍，才能为临床和患者提供更专业的营养服务，才能赢得临床科室和患者的信任，从⽽将更加依赖临床营养科，⾛上美好的、良性循环之路。
2、我们要清醒的认识到医⽤⾷品的规模化发展，单靠营养科是不⾏的，⼀定要摒弃⼩富即安的⼼态，在医⽤⾷品上不要排斥与临床的合作与互动。因为：
（1）病⼈是临床医⽣的；
（2）国家政策是明确允许临床医⽣处⽅的；
（3）将来在利益⾯前，N个临床科室的话语权是远远⼤于营养科的。认清楚这⼀点，与其将来被挑战或质疑，不如趁早和临床合作，趁医⽤⾷品规模较⼩的时候，把管理流程和规矩按有利于营养科室发展的模式固化，将来才能坚守住这重要的阵地。坚信只有共赢，才能发展。
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