样版
注意:如果此处无相片图样的全都需要到社保卡相片采集照相馆拍照,并把社保卡回执粘贴在此表的背面.而此框无需再粘贴相相片.(详见我市社会保障网首页“社保卡”专栏）社保卡回执单上一定要写身份证号跟签名！
东莞市社会保障卡申请登记表
所属镇街:登记表编码:条形码:
组织编号:组织名称:
申请人基本资料
资料更正栏
姓名
路人甲
证件类型
A.身份证B.护照C.其他
证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期
XXXXXX
民族
X
15岁06月以下小孩按户口薄资料填写此项，成年人按身份证背面的有效期填写,老年人的身份证背面如果是"长期"的请填写"长期".
此处请按实际情况打"√".
手机必填，可写家属手机号码
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民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
身份证签发机关
（按身份证上的签发机关填写）
身份证有效期至
年月日
户籍所在地
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写
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文化程度
□1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
婚姻状况
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
工作状况
□1.就业□2.退休□3.离休□4.失业□5.无业□6.退职□7.从未就业□8.其他
职业
□1.公务员□2.事业单位□3.军人警察□4.企业员工□5.私营业主□6.学生□7.自由职业
□8.其他
所属行业
□1.农林牧渔□2.邮电通讯□3.房地产□4.科教文卫□5.工业□6.银行□7.证券□8.保险
□9.商业□10.机关团体□11.其他
住宅:办公:手机:
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址
□1.住宅地址□2.单位地址
有就写，没有可不填写
获取个人社保信息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333电话及短信查询
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监护人、其他代理人信息
如果申领人是子女参保的，此处需填写家长的信息。成年人或老年人可不用填写。
监护人(代理人)姓名
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证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
证件号码
此处粘贴身份证或户口本复印件，但需注意：1、15岁06月以下小孩需粘贴户口本复印件（在复印件背面的上方涂上胶水后粘贴在此处，户口复印件超出框体轻轻折叠即可）2、成年人和老年人需粘贴第二代身份证复印件的正反两面（不能用户口本复印件代替）。而且身份证需在有效期之内，过期的需重办身份证后再处理。（身份证需预留三个月内不可过期）
申领人签名处由申领人（本人）签名确认，小孩、不识字的老人等可由他人代签其名，但不是签代签人的姓名。例：“路人乙”帮申请人“路人甲”代签名，需签“路人甲”的名字，而不是签“路人乙”的名字。
此处盖参保人单位的公章。但需在粘贴好对上面的身份证复印件或户口本复印件方可盖章。
黑脸v
(身份证正面复印件粘贴处，不得超出框体)
(身份证背面复印件粘贴处，不得超出框体)
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
经审核，以上资料真实无误。（参保组织盖章确认）
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡银行的有关个人业务规定。
申领人签名:
年月日
制表单位：东莞市社会保障局  ：12333制表日期: