需要说明的是,尽管事故管理的目的是查并消除引起事故的关键因素,从而预防类似的关键因素引起更多或更大的事故,但政府和企业对于事故管理的侧重点可能不同,深刻理解并认真秉持这一目的非常重要,在实践中一旦对这一目的的实现造成干扰,就应当回归本来,重申目的,纠正偏差。在以下三个方面加强管理深度和细度,能够有助于通过事故管理实现管理的改进:1)所有发现的事故都要报告并调查。2)查清楚关键因素。3)追踪整改措施的落实情况。本文将着力讨论企业如何做好事故管理,杜绝事故发生。
1.所有发现的事故都要报告并调查抖音话题
实现所有事故都能报告不是一件容易的事情,尤其是当事故涉及到当事人或管理层的责任的时候。一方面,营造一种正能量的主动报告文化,而不是“揭发”文化,能够大大提升事故上报的比例。另一方面,对于瞒报和漏报事故坚决予以纪律处分,能够强化报告文化,提升事故上报的管理水平。如果发现有瞒报存在,公司会当作核心价值事故来处理,对于此类事故,公司会严厉处罚。
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事故发生后,相应的管理层的业绩评估会受到负面影响,进而影响其职业升迁等。这是绩效考核范畴的管理。通过事故调查,如果发现有违法、违章、渎职等行为存在,事故调查组将情况报告给公司的人力资源部门,纳入公司的纪律管理范畴。但这两类都不是事故调查组的职责范围,能够厘清这一点,就能够将事故调查组的职责清楚地定位在查清事故发生的管理原因,并到改进的管理措施,回归到事故调查的本来目的。一方面保持调查组的独立性、客观性和科学性;另一方面尽最大可能避免因为责任追究而影响事故的全面报告。
2.查清楚关键因素
关键因素包括两类,一类是有明显的证据和可证明的因果关系,导致事故发生的那些因素;另一类是没有存在明显的因果关系,但是根据经验和常识极有可能造成了事故的发生的因素。尤其是后一类容易被忽视,但恰恰是实现举一反三的最佳机会,将事故扼杀在“因素”阶段。
关键因素包括物理因素、人员行为因素以及管理因素,三种因素层层递进,杜邦推荐使用“五个为什么”的方法寻造成事故的关键因素。至少问五个为什么,直到到管理上需jyj组合
沉珂(c.k)要改进的因素。容易造成误解的是人员行为因素,人员行为因素指的是可能的人的失误、疏忽或错误,既包括操作层的操作,也包括决策,甚至一些不能明显判断为错误的决策。由此可见人因不同于违章,故而人因是人性使然,因为凡人皆会疏忽或犯错。因此,从管理上寻原因才能从根本上解决人因的问题。“五个为什么”简单易掌握,有助于在公司推广,通过广泛培训,训练员工能够运用这一工具管理事故。
3.追踪整改措施的落实情况
有两条原则很重要:一是每一条关键因素都要给出至少一条改进措施,反过来说,如果一个关键因素不能给出有效的改进建议,就不是好的关键因素,意味着真正的关键因素还没有到。“关键”二字的务实性和实践性在这里得到了很好的体现。比如,如果员工说忘了戴手套,你必须到确保下次不再忘记的改进措施,否则忘了就不是关键因素,这就是管理的深度和细度。二是每一条措施都要给出5W1H的答案,确保每一条措施都是明确的行动计划。因此,”加强培训“就不是一条改进措施,它不是明确的行动。
“四不放过”是言简意赅的事故管理的原则,杜邦的事故管理严格地符合了“四不放过”的本意。对事不对人是事故管理的重要原则,也包括在“四不放过”的精神实质中。当事人不是
被调查对象,而是和当事人一起把事情的原原本本调查清楚。实践中难于把握,易于走偏,结果造成了追究责任演变成为了事故调查的主要目的。责任主体调查事故是落实这一原则的重要实践,安全生产的主体责任制也可以很好地体现和应用在事故管理中。如果当事人和责任主体都有意无意地变成了被调查对象,那么既不能落实主体责任,也会削弱上面的管理原则,这也是人性使然,人有保护自己的本能。分清绩效管理和纪律处分两种管理办法能够有助于提高管理水平。前者和事故相关,后者与违章违纪相关。
那么为什么很多企业仍然面对事故频发,且同类事故重复发生的严峻挑战呢?国内企业常见的管理难度在于,难于把握四不放过的精髓,弱化了对于系统原因的探寻和改进,而没有能够达到“举一反三”的事故管理目的。偏差一:以为凡是发生事故必然要有事故责任者。偏差二:以为事故责任者必然是直接责任者。偏差三:以为只要到事故直接责任者并处理,就能够减轻上级领导和“民意”带来的管理压力。(正是这种压力造成了管理层的管理偏好,即放大了对于事故责任者的查与追究,缩小了对事故关键因素的深度分析和对管理系统的整改。)偏差四:以为国家的有关规定就是企业的管理标准,忽视了企业作为一个独立法人实体存在的管理边界。
由于对责任追究的意义理解不准确,事故调查往往着眼于寻责任人,事故的关键因素分析也常常千篇一律地落到“误操作”等人为差错的层面。管理层对于人为差错缺乏深刻认知(人为差错也只是某些系统失效的症状,而不是关键因素),因而也不能从事故中最大化学习改进。片面强调责任追究还容易造成部门之间的相互掣肘,严重时,表现为没有发生事故时各个部门之间相互争夺管理资源和管理权限,发生事故后推卸责任。甚至在工作过程中的着力点不是改进以避免事故,而是处处设防,以防一旦发生事故,责任落到自己身上。
在现有事故管理的模式下,一家企业如何到管理路径,既能够满足监管方的要求,又能够实现管理改进的目的,挑战在于管理者如何跳出该管理困局,开创性地寻求解决办法。改进的关键在于转变观念,提高认识。即理解企业内部和政府作为不同调查主体的利益诉求的差异。理解基于改进目的的调查和基于法律法规符合性的调查的差别。
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