摘要 目的 阐述该院病案室适应医药卫生体制改革，做好病案管理工作。方法 隐患排查制度从三个方面探索病案管理工作。（1）建立三级质控制度；（2）加强人才培养，努力提高病案质控人员整体素质；（3）建立病案质量奖惩制度。结果网上摇号申请 病案管理做到了科学、规范、优质、高效、安全。结论 优化病案管理工作能更好地适应医药卫生体制改革。
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病案管理是现代医院管理工作的重要组成部分，是医院管理工作的核心和基础。病案是记录病人健康状况和疾病发生、发展、等各个阶段详细过程的原始资料，是病人住院期间的医疗过程的全面记录。病案既是医疗、教学、科研的基础资料；又是确定医疗费用报销范围的原始根据；也是司法部门判案的重要证据；更是解决医疗事件的重要凭证。
1. 建立三级质控制度演员郑凯
各临床科室应当设置质控医师和质控护师，负责本科室在院患者病案的实时质控和出院患者病案的一级质控；各临床科室主任负责本科室出院患者病案的二级质控；病案室质控人员负
责全院出院患者病案的三级质控，随时抽查各临床医师病历书写的及时性，将检查结果及时反馈给未按要求书写病历的科室；医务科不定期到各临床科室检查在院患者的病案书写的及时性和准确性。各级质控人员应当以省卫生厅的病案书写规范为依据，认真负责，切实做好病案质量监控工作。
发达国家医院对病案质量的管理非常重视，从患者入院建立病案到病案归档之前，医院会组织专人多次不定期地对患者的病案质量进行检查，发现问题则要求主管医生立即改正，并根据相关规定进行处理，由于相应的规章详细、管理严格、责任明确，各级医生都对病案的质量相当重视。相比之下，国内的医院对病案质量的管理就显得不足，虽然是三级质控制度健全，但是各级质控人员并不能充分发挥对病案质量进行监控的职能。从我国医院目前的情况来看，出现以上问题的原因主要有：一是规章制度不够健全，内容不够详细，责任不够明确到人，因而导致出现问题后互相推脱责任；二是医师的责任心不强，对病案书写不够重视，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行了，对基本资料、病史记录不够重视、容易造成询问病史、查体不全面，辅助检查结果反馈后不够重视，对病案不作前后检查对照，造成遗漏资料；三是临床工作繁忙，造成部分医师能简就简，容易漏项，普遍存在字迹潦草难以辨认，个别还有涂改现象，容易令人对原始资料的真实性产生怀疑；四
是医师的技术水平参差不齐，部分医务人员只重视诊疗与手术操作，不重视病案的作用，抢救记录、手术记录不认真填写，一旦发生医疗纠纷，以缺陷病案作为法律依据的后果将不堪设想；五是个别临床科室的质控人员资历不够，责任心不强，不能对本科室的病案质量进行全面监控，不认真检查病案，个别人更是只会形式上在出院病案的质控人员栏上签个字，造成缺陷病案不能够及时发现。
为了避免这种情况的发生，首先，要完善三级质控管理制度，按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》、《病案书写规范》、《医疗事故处理条例》以及省卫生厅下发的相关文件，将规章制度内容细化，责任明确到人，做到一旦发现问题能够有章可循，有法可依。其次，健全病案质控的管理组织工作，有条件的单位应当成立病案质控科，有专人专门负责全院病案的质控管理工作，主要是负责对病人出院前（即病案未到达病案室进行归档）的病案的三级质控，并对一级和二级质控人员的质控工作进行检查和指导。每份住院病案都要有质量评定记录，对病案进行量化评分，这项工作主要由二级质控人员来完成。再次，各级质控人员应当责任明确，逐级把关，认真做好病案的质量监控工作。住院病案主要由住院医师完成，由上级医师进行认真修改，由一级质控人员进行质量监控；二级质控主要由各科室主任负责，对本科室病案进行检查，发现问题，及时纠正，并负责整个病
案质量的总体评估；三级质控主要负责督察指导工作，定期和不定期地对科室的病案质量进行抽查，发现问题立即指出，及时解决，并严格按照规定进行查处。检查中发现有问题的病案要将检查结果及时反馈至各科室，要求主管医生在24小时内修正，将乙级病案率控制在最低水平，尽量杜绝丙级病案。
2. 加强人才培养 提高病案质控人员整体素质
病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案的质量监控工作，因此做好病案质量监控工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。首先，要加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识，努力提高服务质量。其次，进行相关专业的培训，病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。鼓励大家积极参加院内外的医学讲座，加强业务交流，使病案质量管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。再次，加强全院人员质量意识教育，病案质量反映的是医院的整体医疗水平和医务人员的整体素质，因此，病案质量的提高需要全院医务人员的共同努力来完成，医院领导必须把全院人员质量意识教育放在质量管理的核心位置，通过开展多种形式的质量教育活动，来增强全院医务人员的质量意识，不断推动病案质量管理工作向前发展。
对青年住院医师、进修生、实习生应先在病案室进行3个月的短期岗前培训，认真学习病历书写规范，熟悉病案的操作流程，认识到病案的重要性，经考核合格后方可进入临床科室，以便在今后的临床工作中尽可能避免病案缺陷。对于未按计划到病案室进行岗前培训的人员，病案室应将其保人事科，不得安排进临床科室工作。对于培训考核不合格人员，医院将延长其培训期，直至考核合格为止。
3. 建立病案质量奖惩制度
加大病案质量检查的力度，病案管理人员应当严格按照本院的规定和制度定期（每周2次）和不定期（每月1~2次）对各科室的病案质量进行检查，每月将检查结果上报并公布，每季度或半年对本院的病案质量进行分析汇总，提出整改措施，奖优罚劣，并安排其进行再次培训，经考核合格后方可回到临床科室。评选结果实行一票否决制，即病案质量不合格的科室和个人当年不具备评选先进的资格，情节严重的予以降职使用，而病案质量优秀的个人在晋升职称时优先考虑。通过检查评比，促进互学，达到提高病案质量的目的。提高病案书写质量需要各级领导和全体医务人员的共同努力，加强病案质量的环节管理，才能体现出病案的价值。
参考文献
朱雨辰姜妍1.陈玉兰.三级甲等医院病案管理工作的现状与对策.中国病案，2006.7
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