(计)某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10%，乙类药品个人首先自付20%.现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元,6000元为使用甲类药品的费用,3000元为使用乙类药品的费用,1000元为非<；基本医疗保险药品目录>内的药品费用，计算该职工医疗费用支付办法.
1职工首先个人自付的乙类药品的费用为:3000*20%=600;2自付非<；医疗保险药品目录>药品费用:1000.(小计1600)3余下费用:30000-1600=284004起付线以下由个人自付或个人账户支付:800.(28400-800=27600)5起付线以上由统筹基金支付27600*90%=24840;6个人自付27600*10%=2760‖根据以上计算，该职工发生的30000元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付总额为:1000+600+800+2760=5160；统筹基金支付24840
刑宇菲(简)建立企业补充医保的条件1企业参加了城镇职工基本医保和职工大额医疗费用补助2具有持续的税后利润，并保证足额发放职工工资和缴纳社保费用3已经形成的医疗保障待遇高于基本医保待遇，且有能力主办或参加企业补充医保
(简/论)··城镇职工基本医保制度的主要内容:1建立新的筹资机制，医保费由用人单位和职工共同负担.用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，职工个人缴费比例一般为本人工资的2%.各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定.筹资标准随今后经济发展可作调整.2建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式.
用人单位缴纳的基本医保费分:⑴用于建立统筹基金;⑵单位缴费的30%左右划入职工个人账户.3明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付方法(多)统筹基金用于支付大额和住院医疗费用，个人账户支付小额和门诊医疗费用.起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右.统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付，不足部分由个人自付；起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例.超过最高支付限额以上的医疗费用，不再由统筹基金支付，通过企业补充医保，公务员医疗补助，商业医保等途径解决.4基本医保管理和服务实现社会化.管理服务社会化是完善社会保障体系的基本要求.社会化的标志,⑴各统筹地区要建立独立于企业事单的，政府主办的医保经办机构;⑵在一个较大的地域范围内进行统筹，在这一范围内，所有单位及其职工都有按属地管理的原则，参加所在统筹地区的基本医保，执行统一政策，基金统一筹集，管理和使用.5健全医保基金管理和监督机制.6强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业.7妥善解决有关人员的医疗待遇
··城镇职工医保制度的改革探索：第一阶段:1992年前，以控制费用为中心，对公费，劳保医疗制度进行改革与完善.⒈1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施;⒉85-92年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束.第二阶段:92-98年，城镇职工医保制度的改革探索.第三阶段:98年-今，城镇职工基本医保制度逐步建立
(论)··医疗服务提供者的特点及管理/分析说明医保最主要，最困难的管理任务是对医者的管理1医者的
特殊性.医疗服务机构的公益性和经营性决定了它的特殊性.2医者的垄断性.医疗服务的专业性和权威性，形成了医者的垄断地位.3医者管理的复杂性.是由于医疗服务工作的复杂性造成的.⑴高度科学性和专业性.只有掌握丰富的医学科学知识，熟悉医疗服务运转的规律，掌握医务工作人员的特点，才能对医者进行管理.⑵不确定性.这种不确定性造成医疗服务质量，效果，效益判断的复杂性，从而使科学化，标准化管理在这一行业中遇到很大困难.⑶时间性.由于疾病和个体的差异，不同时期的检查结果和结果，将会有很大差异.医疗服务对时间要求的及时性，准时性，适时性这些特点，对管理提出了更高的需求‖所以医疗服务管理成为最复杂的管理活动之一.在管理过程中要充分依靠多学科，特别是管理学，经济学，保险学，卫生管理学和卫生经济学等学科的知识和方法，充分利用现代的管理技术，特别是计算机技术宁静而致远
(简/选)·医疗服务提供者的概念和性质：狭义的医者是指保险公司需要支付其服务费用的各类与疾病有关的医疗，护理，药剂等服务提供者，包括个人和机构.广义医者，除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构.性质：具有双重性，既有公益性和福利性，又有商品性，是一种类似于保险机构的非营利性的经营组织
(简)·医保筹资率测算的基本原则/医保费测算的基本原则1充分保障原则2收支平衡原则3防损原则4相对稳
定与绝对变动原则5经济可行性原则
生保的基本原则指导思想:1生保发展目标要与国家总体发展目标协调统一2必要性和可行性协调统一3科学发展与以人为本相统一.坚持公平性，普遍性，社会性等通行原则，同时具有自身特点原则.1生保待遇水平要与国家经济发展水平相适应的原则2公平与效率兼顾，权利与义务对等原则3生保基金收支基本平衡原则4实事求是，坚持科学发展的原则
《劳动法》使生保发展建设上一个台阶，规定女职工和男职工在社保方面享有同样的权利；女职工生育享受不少于90天产假；在生育期间依法享受社保待遇；企业不得因女职工怀孕或生育而解除劳动合同.为配合《劳动法》的实施，原劳动部于1994-12月颁布了《企业职工生保试行办法》是我国目前推行生保制度最为基础的部门规章传统生保制度与生保社会统筹制度：共同点：都以维护女职工的合法权益为出发点，保障她们生育期间的身体健康和基本生活；待遇项目大致相同，主要由生育津贴，生育医疗费用，产假三部分组成；享受对象的基本条件是必须符合国家计划生育规定.区别：保险模式不同，前者以单位为主体后者以实行社会统筹为目标；管理机关，管理方式不同；资金来源，列支渠道不同；覆盖范围不同
(论)··医保的筹资模式/通过三种模式的比较来说明为什么我国实行统账结合的模式：按对医保收支平衡点的不同考虑，医保筹资模式分统筹分摊方式，预期分摊方式和混合式.(我国医保制度改革采用“社会统筹与个人账户相结合”的筹资方式是以上混合式)统筹分摊方式/“现收现付”制，指以一定时期(一年)收支平衡作为筹资目标，先测算出近年来支付的纯保险费，然后制定本期的筹资标准，并按一定比例
分摊给参加保险的各方.这种方法是通过保险期内不同年龄，体质的投保人之间的互助共济来实现收支平衡，即所谓“横向平衡”，它普遍用于强制性医保.优点:1简便易行;2不必维持较大数量的风险储备金;3还可以减少通货膨胀导致的基金贬值风险.缺点：每隔一段时期就要调整收费标准，随着保险收费的逐年增加，可能导致企业，国家负担过重而难以承受.预期分摊方式：指根据长期收支平衡的原则确定收费率，即在未来时期社保支出需求的基础上，确定一个可保证在相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准，分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理运营.优点：具有储蓄性质，符合人寿保险的原理可在较长时间里做到收支平衡，投保人的权利和义务之间，具有较严格的对应关系.缺点:1计算复杂;2实施难度大;3社会共济能力差;4储备基金易受到通货膨胀的侵蚀;5基金的运营管理有一定难度.混合式：统筹分摊方式与预期分摊方式互相结合，扬长避短的一种筹资方式，其体现社会公平，权利与义务统一，约束医疗消费行为.优点：既能体现社会原则，又考虑到了按劳分配中的“权利和义务”统一的因素.有利于消费者树立费用意识，自觉约束医疗消费行为，也有利于促进消费者监督服务提供者，规范医疗机构的行为
··医保制度改革的现状:1基本医度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加;2基金运行平稳，收支基本平衡;3多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高;4社会化管理服务体系基本建立，专业化管理队伍初步形成
··国务院《决定》规定：统筹基金的具体起付标准，最高支付限额及起付标准以上和最高支付限额以
下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支，收支平衡的原则确定
(论)··基本医保定点医疗机构管理的意义/实施定点医疗机构管理的原因1医疗消费市场具有很强的供方垄断性2在医保市场中, 医保经办机构与医疗服务供需双方都是一种合同关系，它作为“第三方”筹集和管理医保基金，改变了医疗市场供需双方简单的对应关系3医保经办机构作为需方医疗消费权益的总代表，通过选择提供者，规定提供服务的形式和制度，及监督提供者的医疗服务行为等手段，来确认提供者的资格和制约提供者的不合理服务，消弱提供者的经营垄断性.具体意义体现1有利于保护投资者的医疗消费权益2有利于医疗服务提供者提高医疗服务质量3有利于医疗服务系统内部的公平竞争，完善医疗服务市场‖基本医保定点医疗机构管理的根本目的，就是为了引入竞争机制，促进医疗机构公平竞争，降低成本，提高质量，规范医疗服务行为，提高医疗机构的利用效率
(选)··按筹资手段，医保筹资模式分税收模式和保险费模式.税收模式分普通税收模式和专门税收模式.税收模式的最大特点是税率统一，在发达国家或小国家可以做到，但在经济发展不平衡的发展中国家却很难做到，而保
疫情平安祝福语险费模式则相对比较灵活，对地区经济发展水平的平衡性要求较低.税收模式有利于社保制度的统一化，即社保的税率，待遇标准将因征税而迅速统一，统筹层次亦会因统一征税而自然提升，其风险则是必然出现所筹资金的逆向流动，保险待遇与地区经济水平不相适应等现象，进而激化地区之间的矛
盾.国家从社保制度的间接责任主体变为直接责任主体，其好处是计划方便，管理简单，风险则是政府财政必然随着人口老龄化趋势的加快而背上日益沉重的包袱
(简/论)·改革的任务和基本原则：任务：建立城镇职工基本医保制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政，企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社义医保制度.基本原则:“基本水平，广泛覆盖，双方负担，统账结合”.基本水平：指基本医保的保障水平要与我国社义初级阶段的生产力水平相适应.广泛覆盖：指保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工.双方负担：指基本医保费由用人单位和职工个人双方负担.1医保筹资时，用人单位和职工个人都要按规定的费率缴纳医保费;2职工就诊发生的医疗费用，职工个人也要负担一定的比例.统账结合：指基本医保实行社会统筹和个人账户相结合.这是我国基本医保制度模式的原则要求，是具有中国特的职工医保制度的核心内容
生保基金1生保基金：指整个社保基金中的一个组成部分，是依据国家法律专门为生育职工支付有关待遇而筹集的款项.作用：为生育而暂时离开工作岗位的女职工支付医疗费用和生育津贴2生保根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，由用人单位按其职工工资总额的一定比例向社保经办机构缴纳生保费，建立生保基金.筹资比例原则不超过工资总额的1％.3生保筹资渠道4生保基金的作用：保障参保职工生育期间的基本生活和医疗服务
生保待遇的享受资格：我国实行的生保政策是个人不缴纳生保费，而是所在企业按工资总额的一定比例向社保机构投保，没有参加社会统筹的企业或单位，由本单位承担女职工的生育费用
生保待遇的内容1产假：正常产假90天，其中产前假期为15天，产后假期为75天.2生育津贴：支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标准支付，期限不少于90天.3医疗服务：孕妇保护和胎儿保护
生育医疗费包括孕期检查，接生，手术，住院，药品和生育引起的疾病，药费报销不包括营养品，滋补品
生保基金支付的项目1生育津贴2生育医疗费：检查费，接生费，手术费(手术过程中出现医护人员责任事故，应由医院索赔，不由生保基金支付)，住院费和药费(不含营养品，滋补品)抖音最吸引人的网名大全
··当代医保制度的主要模式：世界各国的医保模式分国家(政府)医保，社会医保，储蓄医保，商业医保.国家(政府)医保模式：指由政府直接举办的医保事业，通过税收形式筹集医保基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医保资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务.典型国家英国.优点：保障水平高.缺点:1医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配臵效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求;2由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负.
特征:1向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现公平性和福利性;2卫生行政部门直接参与医疗服务的规划，管理，分配和提供，医保基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同方式购买民办医疗机构，私人医生的医疗服务;3医保基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可根据资金投入量来控制医疗费用总量;4卫生资源的配臵具有较强的计划性，市场机制基本不起
调节作用;5保障水平比较高，通常提供包括预防，保健，医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目.社会医保模式：指国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医保基金，支付雇员医疗费用，实质是个人收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移，实现互助共济和社会稳定.典型国家德国，日本，法国，韩国，中国.优点:1风险共担，社会互助共济性强;2医保机构采取契约的方式促使医药服务提供者提供优质医疗服务.缺点：实行现收现付，追求基金当年平衡，没有纵向积累，不能解决医保费用负担的代际转移问题.随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐.
kara组合成员主要特征:1通过法律强制参保和筹集医保基金,2基金由医保机构统一筹集，管理和使用，不以盈利为目的;3基金管理的原则是以收定支，力求当年收支平衡，一般没有积累;4提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务，大多
数病种的住院及必要的药品费用;5对参保人的医疗保障一般分为两种方式：直接向病人提供免费或部分的医疗服务，或病人先垫付医疗费用然后由社保机构予以补偿.储蓄医保模式：指依据法律规定，强制性地要求雇主，雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付日后家庭成员患病所需的医疗费用.典型国家新加坡，马来西亚，印度.主要特征:1要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求储蓄资金;2强调个人的自我保障意识和责任，保持医疗消费水平与国家经济发展相适应;3政府的责任主要是组织实施，并保证个人医疗储蓄基金的保值增值;4患者可以根据自己的经
济支付能力自主选择医疗服务项目，发生的医疗费用从个人医疗储蓄账户中按规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多.优点:1强调个人责任，因而可以避免医疗费用的代际转移;2有利于控制医疗服务的过度利用.缺点：互济性和社会公平性较差.商业医保模式：指由商业保险公司承办，以盈利为目的的一种医保形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并缴纳相应的保险费，属自愿保险.典型国家美国.主要特征:1社会人自愿投保，共同分担由意外事故所造成的经济损失;2保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务;3医保作为一种特殊的服务，其供求关系由市场进行调节.保险机构根据社会的不同需求开展业务;4除一些非盈利的保险组织外，大多数医保机构以盈利为目的.优点:1形式灵活多样，能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求;2医疗消费者的自由选择迫使保险机构在价格和服务质量上进行竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供方降低医疗服务成本，从而控制医保费用.缺点:1社会公平性差;2容易造成费用的失控;3体弱多病者和老年人往往被排除在外
·医保待遇支付的原则1以收定支，收支平衡原则2成本与效益原则3权利与义务对等原则
(简)4.按时，足额，合理原则⑴医付必须限定在医保保障范围内所发生的费用，超出医保保障范围以外所发生的医疗费用，医保基金不予以偿⑵医付仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用，对不是疾病直接造成的费用，如就医路费，伙食费或因医生失职造成的医疗误差或医疗事故等损失，医保机构一律不负费用偿付的责任⑶医付应以参保人实际所发生或支出的医疗费用为限，即医保支付的费用不
得超出参保人实际所发生的医疗费用(4) 医付不能支付结未参保人(5) 医付必须按“以收定支，收支平衡”的原则进行，医保费用支出严格限定在低于，等于，不能高于所能筹集到的可用的医保基金数额内
(简/选)·影响医疗费用水平的主要因素1不可控因素⑴人口年龄结构⑵社会经济水平⑶疾病谱的改变⑷医学科技进步⑸物价上涨2可控因素⑴卫生资源管理体制⑵卫生资源配臵的依据及手段⑶其他有关的卫生政策及措施⑷医保(保障范围，费用分担形式及水平，待遇支付方式，对提供医疗服务的医疗机构的选择与监督管理力度) (简)·建立多层次医疗保障体系的必要性1城镇职工基本医保制度覆盖的人有限2城度支付的待遇水平有限3城度满足的医疗需求有限4人口老龄化对基本医保基金支出的压力
(多)·医保保障范围的影响因素/分析确定因素A社会健康和疾病观念的影响B社会卫生总资源的影响C医疗科技进步的影响
(选)·医保参保人的分类:1按经济收入分(高收入，中低收入，贫困人);2按职业分(企业工人，政府公务员，自我雇佣者);3按年龄分(不同年龄段);4按健康状况分(特殊疾病，高危人)
·建立城镇职工基本医保制度的必要性和可行性:1社会长治久安的需要;2推进国有企业改革的需要;3建立社会主义市场经济体制的客观需要
·医保机构与商业保险公司的区别:1运营不以营利为目的，目的是管好和用好被保险人的资金，使之达
到平衡;2作为一种强制实行的社保，是国家法规的执行机构.医保是一种社会公益事业，不是商业性活动.医保机构是一种非营利机构，在我国也称为事业性机构
非主流伤感文章·我国医保筹资原则1与生产力发展水平相适应的原则2用人单位与职工双方负担原则3统一费率原则
·基本医保基金予以支付医疗服务设施费用的标准：床位费标准低于基本医保住院床位费支付标准的，以实际床位标准按基本医保的规定支付，高于基本医保住院床位费支付标准的，高出部分自付
·社会统筹与个人账户相结合的筹资模式：缴费主体与统筹层次：城镇所有用人单位，包括企业(国企，集企，外商投资企业，私营企业)，机关，事单，社会团体，民办非企单及其职工，都要参加基本医保.乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加依当地政府决定.缴费比例：职工个人缴费率以本人工资收入2％作为缴费基数(经济发展再作适当调整)，用人单位缴费率控制在职工工资总额6％以内,(实际测算小于6％，按实际测算定；实际测算高于6％，原则上要按6％左右确定)作为缴费基数.退休人员个人不需缴纳医保费
·用人单位缴费列支渠道1行政单位：经费主要来源于财政预算拨款，列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费”支出2事单：列支渠道为“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)3企单：在职职工的缴费列支职工福利费，企业退休人员的缴费列支劳动保险费
·
基本医保中的个人自付1参加基保时个人要缴纳一定比例的医保费2参保人看病发生医疗费用时，个人也要承担一定比例的医疗费用3属于统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，也可由个人账户解决，但个人账户不足支付时则由个人自付
·确定医保保障范围的原则1公平性原则2经济可供原则3适宜性原则4成本效益原则
·基本医保定点医疗机构的审定程序1由愿意承担基本医保的医构向所在统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供审查所需的各项证明材料2由统门对提出申请的医构进行资格审查，合格的发给定点医构资格证书并向社会公布.如主要报纸上登上名称3由参保人员在获得定点资格的医构范围内提出个人就医的定点医构选择意向，由所在用人单位统一汇总后报统筹地区社保经办机构4社构根据参保人的选择意向统筹确定定点医构，并通过签订包括服务人，服务范围，服务内容，服务质量，医疗费用结算办法，医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制等内容协议，明确双方责任，权利和义务
·基本医保定点零售药店的管理与监督1参保人员到定店购药时，须持定点医疗机构医生开具的处方2定店的服务内容限定在处方外配3要建立处方外配管理制度(为何现在处方外配)⑴规范外配处方，即外配处方必须由定点医疗机构的医师开具，有医师签名和定点医疗机构专有印章⑵防止定点医疗机构对处方配药的“垄断”.必须明确参保人员能否持方外配，是由参保人员自己决定，一旦提出外配意愿，定点医疗机构立即给予盖章证明⑶严格审核，定点药店严格按审方，配方和复核的程序进行配药，没药师审核签名不发药，同时保存所配处方2年备查⑷对定店进行监督管理
·基本医保用药范围管理的形式1区别:《国家基本医保药品目录》;《国家基本药物目录》2作用：控制基本医保支付药品费用；指导医师合理选择用药3依据：基本医保基金承受能力；药品临床合理性和安全性4应用范围：基本医保参保人员全社会所有人5执行效力：社保经办机构支付费用执行；临床医生用药
·确定公务员医疗补助经费的使用范围应考虑的因素1基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用2.个人负担超过一定数额的医疗费用3医疗照顾人员按规定应予补助的医疗费用
·生保的作用1保障了女职工的身体健康2保证了妇女的广泛就业3促进了妇女社会地位的提高4生保有利于延续后代，提高人口素质，保证社会劳动力的再生产5有利于国家人口政策的顺利贯彻实施
*改革的原因分析:20世纪70年代以来各国医保都出现了医疗费用增长迅速和医保机构基金筹集能力下降的矛盾.改革主要原因:1高科技在医学中的应用;2人口结构老龄化进程的加速;3健康需求的提高;4传统医保体系存在的问题.各国采取的措施:1多渠道增加医保基金收入.办法:⑴扩大缴费基数;⑵提高医保缴费率;⑶通过发行，开征烟草附加费等办法补助医保基金.2加强需方控制，建立医疗费用分担机制.表现为:⑴引进费用分担机制;
⑵逐步提高患者的自付额度.3加强供方控制，且控制手段日趋多样化.办法:⑴加强社区卫生服务，提高全科医生的地位;⑵改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费等后付制的医疗费用结算办法向
总额预算，按病种付费等预付制的医法转变;⑶加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理