安康市人民政府办公室关于进一步加强医疗保障工作的意见
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∙【制定机关】安康市人民政府办公室
∙【公布日期】2021.03.19 安心亚写真
∙杨幂和胡歌【字 号】安政办发〔2021〕7号
∙【施行日期】2021.03.19
∙高中毕业出国【效力等级】地方规范性文件
ipo是啥意思∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
安康市人民政府办公室关于进一步加强医疗保障工作的意见比特币如何挖矿
安政办发〔2021〕7号
各县区人民政府，市政府各工作部门、直属机构：
医疗保障是民生保障的重要组成部分，对减轻众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定具有重要意义。为进一步加强和改进我市医疗保障工作，全面提升医保治理现代化水平，按照有利于人民众身心健康、有利于医疗卫生事业健康发展、有利于医保制度可持续发展、有利于医疗保障事业改革创新的原则，着力打造医保“安康模式”，提升我市医疗保障工作质量，现提出如下意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记对医疗保障工
作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的工作导向，以公平可及为目标，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，推进“三医”联动改革，切实管好用好医保基金，不断优化提升待遇保障水平，确保医保制度可持续发展，有效破解众看病难、看病贵问题，不断提高人民众获得感、幸福感、安全感。
二、做实市级统筹，完善医疗保险制度
（一）完善职工医保制度。规范医保政策动态调整程序，修订职工医保市级统筹办法，实现全市基本政策、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统六统一。修订完善城镇职工基本医疗（生育）保险、大病医疗救助保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助办法，全市执行统一的城镇职工医疗保险待遇政策。加强基金统一预决算和内部审计管理，实行医保基金市级统收统支、统一核算和调配使用。建立市、县区风险共担机制，实行风险调剂金制度。（市医保局、市财政局分别牵头，各县区政府、市审计局、市卫健委配合）
（二）落实全民参保任务。建立“政府主导、税务部门主责、镇办（单位）主抓、部门配合”的医保参保征缴体系，各县区政府负责任务分解、进度考核，各镇办落实网格化全覆盖
管理，各用人单位落实职工依法参保责任，确保应保尽保。建立各部门业务协同机制，实行医税参保信息互联互通和动态更新，经办部门负责参保登记和缴费核定，税务部门负责统一征缴，财政部门管理医保基金。丰富医保缴费渠道，为参保人员提供多形式、便捷的缴费方式。逐步实行以按月缴纳医保费用为主体、多种方式并存的职工医保缴费模式，方便企业职工流动转移。建立跨区域、跨险种参保的待遇衔接机制，规范重复参保的退费工作。研究制定特殊人参保政策，妥善解决困难、改制重组、无缴费能力、民营（私企）等企业退休人员医疗保障问题，保障众合法权益。（市税务局牵头，各县区政府、市财政局、市人社局、市医保局、市退役军人事务局、安康银保监分局配合）
（三）优化门诊保障政策。推进职工基本医疗保险门诊共济保障改革，调整职工医保个人账户计入办法，拓展、规范职工医保个人账户的使用范围，增强医保基金门诊统筹保障功能。继续开展城乡居民门诊统筹，将定点县级医院、镇卫生院（含社区卫生服务中心）、村卫生室（含社区卫生服务站）门诊就医费用纳入基金支付范围。动态调整城乡居民医保慢性病、门诊特殊病种范围和待遇支付标准，落实特药管理，引导参保居民慢性病、常见病和一般性疾病在基层医疗卫生机构和门诊。逐步将门诊手术、日间手术纳入医保基金支付范围。（市医保局、市财政局分别牵头，各县区政府、市卫健委配合）
（四）健全医疗保障体系。加快推进待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革，健全完善以基本医疗保险为主体、大病保险为补充保险、医疗救助为托底、商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。坚持公平普惠，加强基本医保主体保障功能，巩固住院待遇水平，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于60%。积极发挥城乡居民大病保险对基本医疗保险补充和延伸功能，政策范围内支付比例不低于60%。调整完善城乡居民医疗救助政策，增强医疗救助托底保障作用。稳步发展商业健康保险，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。探索长期护理险、工会职工互助医疗保险、医养结合、慈善捐赠、社会众筹等保障机制，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。（市医保局、市财政局分别牵头，市总工会、市发改委、市卫健委、市民政局、市退役军人事务局、市残联、安康银保监分局配合）
三、加强基金监管，完善安全保障体系
（一）强化医保协议管理。规范医保基金审核结算，对定点机构医保申报费用系统初审率达100%，复审率不低于5%。完善定点医药机构协议管理制度，坚持按事权设置管理定点
机构，全面推行定点资质互认。建立定点医药机构动态管理机制，每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，年终考核全覆盖，每年根据综合考核结果，对违反定点医药机构服务协议规定的，视情况责令限期整改或终止定点服务协议。将医保医师（护士）执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及满意度评价等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。（市医保局、市卫健委分别牵头，市公安局、市审计局、市人社局、市市场监管局配合）
（二）健全监督检查制度。强化定点医药机构长效监管，推行“双随机、一公开”监管机制，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家评审等相结合的检查制度。日常检查由医保经办机构组织开展，重点检查定点医药机构协议执行情况。飞行检查由医保部门组织专家团队进行，每年对各县区定点医药机构开展一次检查。专项检查由医保部门牵头，联合各职能部门定期开展联合执法，对全市定点医药机构日常经营行为进行检查和规范。建立定点医药机构和参保单位（人员）医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，对于
违反医保政策、涉嫌欺保行为的机构、单位及个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（市医保局、市卫健委分别牵头，市公安局、市审计局、市市场监管局、安康银保监分局等配合）
（三）完善智能监控体系。建立和完善医保智能监控系统，实现与定点医药机构信息系统无缝对接，实时监管临床诊疗行为和药品、医用耗材进销存情况。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床医学知识库，通过大数据比对准确定位疑似案例，提高精准审核力度。在定点医药机构逐步推广人脸识别、药品监管码、视频监控等实时监控系统，对门诊、住院、药店购药进行全流程监管。（市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局配合）
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