目录
一、问题的提出
二、德国社会医保经办机构法律改革论
三、比较法视野下的中国医保经办机构职能改革
四、结语
摘要
德国近20年来的法定医疗保险改革法案加强了保险经办机构对医疗机构的控制并在经办领域引入了竞争，体现了欧美工业国家社会医疗保险经办机构法律改革的趋势——“管办分离”与“有序竞争”。“管办分离”的基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离，让经办机构充当二者的中介与桥梁，扮演医疗服务购买第三方的角，以此规避医疗机构的道德风险；“有序竞争”的制度设计是建立健康基金和风险平衡机制，以此克服强制参保与选择自由给保险机构带来的经营风险。“管办分离”与“有序竞争”实现了经济立法领域市场竞争原则和宏观调控原
则的隅合：前者为引入竞争机制提供了生存的土壤，后者则促进了管理者对提供者的制约与控制，“管”、“办”关系日趋分立促进了医疗服务体系更有效率地运转，维护了参保人的健康权利。相关的经验可为我国未来的社会保险经办立法提供有益的借鉴。
一、问题的提出
1883 年，德国俾斯麦政府颁布了近代世界上第一部社保立法——《工人医疗保险法》，为社会保障制度的“莱茵模式”奠定了基础。这部法律将中世纪按行业类型化划分的医保合作社确定为法定医疗保险的经办机构，将自治管理与参保人互助作为运行原则，在之后长达一百多年的时间里表现出了惊人的活力与持久性，其成功的经验也为许多国家仿效与借鉴。而进入到20世纪90年代，由于老龄化社会的到来和医疗技术的进步，医疗方面的开支急剧增加，原有的医保经办模式越来越凸显效率低下和成本过高的缺陷，这导致了《社会法典》第五编——法定医疗保险编自1989年实施以来，迄今已经进行了超过80次的修改。这意味着，差不多每两个月就要进行一次修改。
在医保经办机构改革方面，这些法律修正案打破了原有的行业参保限制，引入了经办机构竞争机制和风险结构补偿计划，并将费率厘定权转移给政府，实现了良性的竞争秩序，同后弦好听的歌
时拓展了经办机构自治管理的范围，强调其对医疗给付机构的控制。以上两个改革方向可以总结为法定医保管理和运行领域的“有序竞争”和“管办分离”。虽然目前德国法定医疗保险法还处在“中元节可以剪头发吗持续的改革”之中，已有改革方案的效果还有待检验，但是从近年来欧美工业国家医保改革的趋势来看，尽管路径不同，手段各异，但是都在朝着加强保险经办机构对医疗机构的控制和在经办领域引入竞争两个大方向进行，而社会保险模式代表国家——德国的医改法案无疑应当是我们特别关注的对象。
目前，我国的“新医改方案”已经明确了走向全民医保的目标。根据《社会保险法》的相关规定，社保经办机构的职能包括医保费用的筹集、医药费用和医保基金结余的合理控制以及城乡职工与居民医疗费用的支付。因此，经办机构的职能建设将是未来医改制度设计中重要的一环。在以《社会保险法》为代表的一系列法律法规业已形成社保制度框架的前提下，我国未来相当长一段时期的社保立法都将集中在将若干法律保留和授权条 款赋予行政机关的制度设计和模式选择法制化和规范化上，近一段时期对新农合经办管理机构的归属与如何利用商业保险放大基本医疗效用的讨论即是这一问题的集中反映。本文认为，中德两国的社会医保经办机构法律改革面临着共同的社会问题和社会需要，从社保模式的选择来看，两国也存在着共通之处，这一切使比较法研究成为了可能，德国近年来的医保法制
改革对中国相关领域问题的研究无疑具有较大的启迪意义与参考价值。
二、德国社会医保经办机构法律改革论
通过历史的考察，我们不难发现，德国社会医保经办机构经历了复杂的法律角转变：由松散的行业互助组织到以“望穿秋水的秋水是什么意思自治”为核心的基金会法人，而后到承担单一经办职能、作为公司化市场竞争主体的公法法人。虽然每一次转变的政治环境与社会环境有所不同，但是转变的动因大致相同，即加强成本控制和引入竞争来提高效率。从发展趋势来看，德国的医保经办机构正在发展成为一种独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构。
（一）从“基尔特”互助组织到“自治管理”的公法机构
1.历史考察
德国1988年颁布的《健康改革法》将法定医疗保险的运营机构定位为自治管理的、具有权利能力的公法法人，并按照参保人的类型划分为普通地方医保基金会 、企业医保基金会、手工业医保基金会和替代保险基金会。除了普通地方基金会在1883年的《工人医疗保险法》颁布之前就已经建立起一个网络外，所有经办机构的法律特征都来源于手工业医保基
金会，而这种基金会则是在中世纪互助合作社和同业行会的基础上发展而来的。
19世纪初，高风险职业的雇员自愿向行会内部一项特定基金捐助，形成所谓“一分钱钱盒” ，当同事患疾病或工伤时，由此基金支付医疗费用。由于捐助系自愿行为，这种基金的规模一般都很小，是一种自发的、松散的组织，无独立的法人资格，加之不同行业的基金对疾病补偿的范围和方式相差甚远，因此，这种基金抵御疾病风险的能力并不高，公平性也欠佳。而19世纪中期工业社会的到来加剧了工人疾病、工伤与意外 残疾的风险。一方面，当时的商业保险机制发育不足，无力应对如此巨大的保险需求；另 一方面，新生帝国的统治者们惧怕社会民主主义的泛滥与由此爆发的“底层革命”，出于平衡雇主与雇员利益的需要，俾斯麦政府1884年用立法的方式确定了原有医保基金会的地位，并规定医保费用由雇主和雇员按一定比例承担，就此建立了第一个现代意义上的社 会医疗保险体系。之后，1911年的帝国保险条例将医保基金会确定为具有自治权利的公法法人，在1988年《健康改革法》颁布之前，这部条例一直作为德国法定医保制度的法律基础。
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从当时的规定来看，医保基金会按照所属地区和行业接纳参保人，并遵循内部自治管理原则。这意味着法定医疗保险不是国家直接实施的职能，医保基金会经注册后具有独立的法
律地位，无需听从国家的行政指令，可以以自己的名义履行职能。按照其后联邦行政法院的解释，基金会运行的方式是一种间接国家行政，通过颁布自治章程履行医保管理 职能。 章程的制定权由参保人代表及雇主代表行使，基金会的行政雇员无权过问。
医保基金会的章程可以规定以下事项：
——基于财政自主权确定参保人的缴费费率；
——非诚勿扰3号女嘉宾在法定最低补偿标准以上提供额外的医疗待遇。
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国家仅以法律确定给付范围与最低给付标准，并进行合法性审查。《工人医疗保险法》规定的给付范围是病假工资、医生诊断、住院、药品、医疗器具、丧葬金和生育待遇。值得一提的是，在给付方面，这部法律并没有规定诊疗与药品目录，基金会可以在章程中自行规定，新型方法和药品能否纳入给付范围由司法机关根据合理性原则判断，章程的合法性也由司法机关依据抽象法规审查的方法判断。在给付提供方面，基金会与给付机构结算医疗费用的办法，也就是所谓的第三方购买医疗服务机制并没有体现在这部法律中。
2.小结
从法律地位来看，德国医保经办机构从游离于体制之外的社会组织发展成为公权力认可的间接行政主体；从职能范围来看，经办机构从早期对医保管理的“大包大揽”与完 全自治发展到法定范围之内与最低标准之上的有限自治。
应当指出，此时德国的医保经办机构在医疗服务与费用管理方面还谈不上对给付机构( 如医院、药店) 的控制，也就是说，医疗保险管理和给付发放——“管”与“办”处于彼此孤立的原始状态，“管”是“管”，“办”是“办”，二者基本上不存在任何的联系。孤立状态的结果就是，一方面，医保基金会在法律规定和政府监管的范围内可以自行厘定缴费 率，参保人可以获得免费的诊疗和药品。俾斯麦的医疗保险形成了若干个小范围的“团结体”，在这些团结体内，基金会拥有较大的财政自主权。这样时间一长，各基金会的缴费率和给付水平必然会产生很大差异，法定医保的团结互助性质令人怀疑。联邦宪法法院对此的意见是，在当下的医保组织模式下，费率的差别肯定存在，因此具有合法性， 如果坚持要进行平等性审查，那么引发的问题会更大；另一方面，由于基金会按照行业划分，所属行业的雇员被强制参保，因此基金会不会面临由于经营不善而倒闭的情况。此时的医保市场不存在竞争
机制的土壤，再加上公法机构的非盈利性，基金会在购买医疗产品时也没有提高服务质量和节省费用的动力，更不会有探索多元付费机制的积极性。因此，社会医疗保险的制度模式——第三方购买医疗服务并监督给付提供方在德国早期的 法定医保制度中体现得并不明显。
（二）从公法法人到公司化的市场竞争主体
20世纪70年代以来，福利国家在经济滞涨面前依然希望依靠政府的作用克服市场的不足，随之而来的是政府机构的日益庞大和公共服务的无效率，引发了公众的普遍不满。严格来说，德国不属于“福利国家”，但是在医疗保险领域，由于坚持采用行业封闭经办的做法并且缺乏第三方医疗服务购买机制，原有的制度在面临老龄化社会与医疗技术进步带来的费用攀升面前显得束手无策。在整个西方世界经济停滞不前的大背景下，德国立法者最初希望通过颁布削减费用法降低医疗支出和提高服务质量，但是效果并不明显。进入90年代，德国终于开始从优化经办结构入手改革原有的医保基金会立法模式。
1992年，德国颁布了《健康结构法》，引入了医保基金会竞争机制和风险结构平衡机制，对法定医保的组织结构进行了根本性的改革。1997年德国 通过了关于法定医疗保险的自治
和责任自负的两部法律 ，为保障法定医疗保险费用的筹集作出了贡献，扩大了自治的可能性。1998年和2003年，德国颁布了《加强法定医疗保险团结法》和《法定医疗保险现代化法》肯定了私人医保的地位并确定了其与法定医保的衔接。2007年，大联合政府又通过了《加强法定医疗竞争法》，由政府统一缴费率，建立全国性的健康基金。至此，德国法定医疗保险改革法案为经办机构控制给付机构，并促成经办机构之间开展有序竞争提供了制度上的保障。
1. 竞争
（1）法定医保框架内的竞争
从以上立法来看，“竞争”首先成为了德国医保改革领域的关键词。在改革的第一阶段，1993年实施的《健康结构法》赋予了参保人选择医保基金会的权利：除了海员、农民、 矿工等少数行业的参保人外，所有义务参保人可以自由选择一家基金会参保，每次选择的有效期为18个月，之后他们又可以自由选择其他的基金会。基金会有强制接受义务，不得以健康状况不佳等原因拒绝任何一位参保人。基金会从此不能只依靠本行业内的成员，要想在竞争中立于不败之地，就必须通过提高服务质量、降低缴费率来争取其他行业的参保人。
另根据《社会法典》第五编第173条第2款第4a项，从2007年起，德国矿工——铁路工人——渔业雇员医保基金会原则上也向所有参保人开放，除了农业基金会外，几乎所有的医保经办组织都突破了以往的行业参保壁垒。
优胜劣汰是竞争机制的直接后果。1992年德国约有医保基金会1300余家，截至2013年3月，这个数目下降到134家。当然，单纯的数量减少只能说明医保行业的集中度提高，市场竞争趋向于垄断，这对参保人来说并非好事。因此立法者又为企业参保人提供了更多选择机会：一个或几个企业中常年有超过1000名参保雇员，并且可长期保障给付能力的，经监督部门批准，可以建立企业医疗保险公司 。从目前的文献来看，对竞争机制的立法评估呈现出积极的一面，这可以从两个指标入手：第一，医保缴费率提高不快。在人口严重老龄化和医疗技术日新月异的20世纪90年代，德国的平均缴费率仅提高了1%，尤其是在引入参保人自由选择制度后，费率的浮动非常小，某些年份甚至在下降；第二，医疗保险的平均管理成本自1996年以来保持不变。可以想象，各基金会在竞争机制下势必会增加广告、客户咨询以及员工培训方面的支出，结果却是，内部规模效应抵消了日益增长的管理成本，效率并未因竞争而受到破坏，这是很难得的。