单位名称（盖章）：五一假期2022放假安排表
姓  名性 别
年 龄
病历号
手册号孕周
绍兴旅游景点胎数
难产
天数原始收据数门诊住院
项  目西药费中药费化验费检查费费手术费其他费
审核：单位联系人：：
申报日期：      年    月    日
1至12周末（      ）
解密沈渔
分娩医疗费
1至27周末（      ）
妊娠至分娩（      ）
自然分娩医药费（      ）怎么在手机上预约核酸检测
人工干预分娩医药费（      ）产前检查
金  额
目录外金额
目录外项目明细
出院日期
张
金范金素恩
总金额（元）
医疗类别就诊定点医疗机构
年    月  日至    年    月  日社保登记证号妊娠起止日期公民身份号码人工流产手术（      ）
药物流产（      ）空调eco是什么意思
输精管结扎术（      ）输精管药物粘堵（      ）费用发生日期门  诊住  院
由      年      月      日至      年      月      日
入院日期项目付费
请在右侧符合的就医类别括号内划“V
”
人工流产手术（      ）妊娠中期引产术（      ）输精管结扎术（      ）
门诊计划生育
宫内节育器取出术（    ）
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住院计划生育剖宫产伴其他手术医疗费（      ）
输卵管药物粘堵（      ）宫内节育器放置术（      ）
剖宫产不伴其他手术医疗费（      ）