肺结节--影像分析--总结--收藏
肺结节(pulmonary nodule)通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶[1]，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。而如何最有效地显示结节特征(characterization)是提出准确诊断的前提。
对于一个周围性肺结节，特征显示包括三方面：形态学特征、结节－肺界面和邻近改变；血管改变贯穿以上三方面。
一、形态学特征――直接而根本的征像，显示原则是“多层面、多方位”
1．形态（morphology）
①圆形肿块征，表现为病灶趋圆形(类圆形)，体现了其生长方式为细胞的堆积，以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D－SSD为佳，能立体、直接而有效地作出评
如何报考志愿价，MPR也有很好的价值，而常规横断面评价时要有一定的经验，在脑中“重组”病灶立体形象。
②分叶征(lobulation)，是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有效区分，3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。
③棘状突起，含义与毛刺不一样，病理上有肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。
④结节征与空泡征，前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，
其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存，只能在薄层扫描图像能够较好显示，通常以HRCT显示，但常因不是容积扫描而未能在准确位置；靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳；其技术关键在于薄层。
⑥空洞征，指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。
2．密度
密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密认真的近义词
度变化，其中一种热门而又较好的分法是建立TDC(线图)，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期(30－40s)、延迟(约4－5min)。密度测定的技术要求：①使用区域值(ROI)，区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用60％面积或直径取ROI，或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分；②分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响；③应避开钙化、坏死及空洞等。
动态增强的研究近年较为热门，Swensen等[5,9,10]的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均40Hu)明显高于良性组(平均11Hu)，并认为以20Hu为阈值可有效鉴别良恶性结节，Yama***a等[11]的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强化值≤20Hu高度提示良性，20－60Hu提示恶性，>60Hu以炎性结节可能大，我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测定密度值，然后综合分析，以期提高诊断准确率。
韩玉成等[]从肺密度方面、依据肺窗→纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”)将肺小结节分三型，致密型：缩减率小于50％，病变大小无明显变化；
含气型：缩减率100％，纵隔窗上病变完全消失；中间型：缩减率大于50％，介于两者之间。这不失为一种实用手段，尤其适用于基层。
完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小，结构显示详细，密度值越有价值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通常以结节直径的1/3作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病灶中央的扫描，因而最具临床应用价值。HRCT使用高分辨力或称高频算法，增加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息；soft算法正相反，低估了象素信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面目，适合密度测定。
3．钙化
good wife韩剧明显的钙化在普通CT上即可辨认，但细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化定义为CT值大于164HU的结构，以此为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为100HU，但据我们的经验，阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一步显示。
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①簿层扫描：一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力)，另一方面减少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小FOV则更佳。螺旋CT是实现这一方法的最佳技术。
冷冻金鱼②HRCT：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。
③双能CT扫描：Bhalla等[6]报道27 例双能CT扫描：11例密度升高的结节中良性10例；李云卿等报道15例扫描：9例密度升高的结节中良性8例，6例密度降低的结节中恶性4例。Swensen等[12] 的多中心研究则否定了这种技术。
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