“过敏”(anaphylasis)是一种临床综合征,伴有各种不同的病理过程,其诱因各不相同。临床用药中,常可能发生某些不良反应,其中包括“药物过敏”(drugs analphylasis)或“变态反应”(allergy)。麻醉期间药物过敏并不少见,但对于变态反应的理解一般尚嫌不足,两者诱因不同,还有其它不同点。因此,要求麻醉科医师对药物过敏和变态反应都需要深入理解、正确鉴别、并及时采取有效的防治。药物过敏或变态反应的发作往往急剧,且以严重的心血管反应为突出征象,往往陷入休克,即“过敏性休克”(anaphylactic shock),不当或不及时都足以致命。
1 药物过敏
麻醉科医师在围术期需要使用各种药物,因此遇到药物过敏或变态反应的机会较多;药物过敏一旦发生,往往来势凶猛,必须争分夺秒抢救才有可能挽回生命。因此,平时需要对药物过敏和变态反应的理论做到深入学习。
1.1 重要性 药物过敏和变态反应日见增多,这与近年来对致敏性相对较少的天然药物的使巨春雷是谁
用日见减少,而取代以大量使用合成药物有关。合成药物多数属于小分子化合物的半抗原,具有较强的致敏性,由于应用日益增广,因此药物过敏与变态反应的发生率也逐年增高(尚缺乏系统统计数据)。80年代有人报道4%的住院病人对用药产生不良反应,其中48%可考虑为药物过敏或变态反应,死亡率为0.005%。90年代有人报道药物过敏或变态反应的发生率比过去几乎增加15倍。一组1585例麻醉下发生严重药物反应的病例中,52%属于免疫性反应,因过敏反应或变态反应而致死者约占麻醉意外总死亡的4.3%。另有统计,麻醉中危及生命的严重反应率约为13500,其中免疫性反应占1/2以上,药物性反应占1/3,但两者的严格鉴别诊断尚存在一定的困难。有人提出,全身麻醉下可避免发生药物过敏或变态反应,这种概念是错误的;椎管内麻醉下变态反应释放化学物质可以减少,也尚未能得到证实。
1.2 发生机理 病人或其家属对药物过敏与变态反应往往毫无概念,一般都视之为“过敏”,但作为医务人员应该对两种药物反应有清楚的认识和鉴别,不能混淆,但临床上对两者的鉴别有时也难予判明。动物实验提示,药物过敏的主要机制是动物注射抗原性物质后,可促其致敏,如果再给以同种的特异性抗原,动物即会发生剧烈反应,并足以致死。在动物致敏后,采用连续注射小剂量特异性抗原,动物往往可免于死亡。这类在实验室内人工诱
发的免疫反应,称之为“过敏反应”。人类在日常生活中,可以自然接触某些抗原物质,或注射某些药物,也会产生过敏或变态反应, 其征象变化与实验室人工诱发的反应类似,所以也称之为“过敏反应”。一般认为,与致敏物质接触的时间越长,越易发生过敏反应;长期间断用药时,过敏反应的机会将大增。有些长期应用某种药物的病人,从未发生过不良反应,而最后一次用药恰可以发生过敏反应,此时人们往往不去考虑与用药有关,显然这是错误的认识。
大不了唱首歌1.2.1 过敏反应 是一种临床综合征,发病原因很多,病理过程也不相同。常见的过敏反应为典型的“I型变态反应”(type I allergy),也称“过敏型变态反应”(anaphylactic type of allergy),由特异性反应素(reagin)-IgE所介导,也可由免疫复合物或补体所介导,也可因药物的致敏触发物引起。与麻醉关系密切的致敏触发物常见的有:抗生素、麻醉药、血清制剂、酶类、全血和血浆等,称之为“医源性过敏”。
扫描电子显微镜1.2.2 变态反应 人在日常生活中因自然接触某些致敏物质而诱发的反应,称之为“变态反应”。1963年Gell和Goombs提出变态反应可分4型,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型免疫系统反应。Ⅰ型变态反应已在上述。Ⅱ型变态反应称为“细胞型变态发应”(cytotoxic type of allergy)。Ⅲ型变
态反应称为“免疫复合物型变态反应”(immune complex type of allergy)。Ⅳ型变态反应称为“迟发型变态反应”(delayed type of allergy)。Ⅰ~Ⅲ型属于体液免疫反应,Ⅳ型属于细胞免疫反应。Ⅰ型变态反应的发生机理是:外源性或内源性抗原刺激机体单核吞噬系统(淋巴结、肝、脾等)而引起浆细胞反应,产生特异性反应素(reagin)-lgE;IgE分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的lgE受体,由此可使机体处于致敏状态,促使附着于致敏肥大细胞的lgE与特异性变应原桥联,由此激发变态反应。在Ⅰ型变态反应中,致敏和激发是两个不可缺少的阶段,特点是IgE接触抗原的反应时间极为快速(因此Ⅰ型又称为速发型),介导物是肥大细胞-IgE,介质是组胺、缓激肽、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子等,病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、分泌活动亢进和嗜酸粒细胞浸润等为主要特点。
1.3 过敏反应与变态发应的区别 两者的区别具有重要性。机体免疫系统的基本功能是认识自己和排斥异己,即对自身的正常组织能予识别,并千方百计加以保护;而对异体组织也能被及时识别,并动员免疫系统予以清除。能引起免疫反应的物质,称为抗原(antigen),主要为大分子蛋白质,其它如脂肪和糖也能作为抗原。药物非大分子物质,进入机体与体内物质结合后,也会变成大分子物质,且具有抗原特性,这种物质称为半抗原(haptene),后者与机体结合同样也能引起药物变态反应。免疫功能主要只是针对抗原物质
而起作用,因此,与其它功能存在区别。动物实验型过敏反应可以人工诱发,其症状以平滑肌痉挛为主;而变态反应则属自然发生,其症状以血管扩张、血压下降为主。
1.4 类过敏反应 类过敏反应(anaphylactoid reactions)的特点是:无免疫系统参与,即使首次用药也可诱发过敏反应,系药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞而释放大量组胺,由此产生过敏反应症状。组胺的释放并不依靠抗原-抗体反应,但表现的临床症状恰与过敏反应症状几乎无区别。过敏反应必须是先致敏,然后才被激发;类过敏反应无事先致敏的过程,其组胺的释放量与药物静脉注射的速度有关,快速注射阿片类药、肌松药、哌替啶、硫喷妥钠、丙泊酚等较容易引发肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒,并出现类过敏反应症状。多数药物的分子量较低(500~1000),它必须与机体蛋白质结合而形成抗原或半抗原,才会产生特异性抗体。综上所述,类过敏反应属于非免疫反应,不需接触抗原物质,也无抗体参与,主要是药理性诱发的组胺释放,注射速度越快则反应越剧烈;类过敏反应的主要介导物质是组胺,它的症状表现与血液组胺浓度有关:组胺浓度小于或等于1ng/ml时无症状;1~2ng/ml时可能仅有皮肤反应;浓度达3ng/ml时就出现全身反应;浓度>100ng/ml时出现严重全身反应,主要系组胺作用于心血管及呼吸系统的症状。
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