6月份疫情防控员工健康卡模板6.1-6.30)(1)-1

您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

姓名：

性别：

年龄：

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在x居住地址：xx区(市)xx县xx街道（乡镇）元旦搞笑短信大全xx社区（具体门牌号）尹均相

所在项目名称：

所在公司名称：

1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热（≥37、3℃）前台文员工作职责□咳嗽 □嗓子痛（咽痛） □胸闷

□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状曾舜晞图片

□无上述症状

2、过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

手机驱动怎么安装□是 □否

3、过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？

□是 □否（若选择“是”，返x时间：月日）

4、过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？

□是 □否邓超主演的电影（若选择“是”，最后接触时间：xx月xx日）

我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。签名：xxx

日期：20xx年xx月xx日