问卷编号：________
一、参保状况
1、您是否参加了城乡居民社会养老保险？ 没参加 参加了
9、您对自己的养老问题是否担心？
①非常担心 担心 无所谓 不担心 一点都不担心
10、下列五种养老方式中，哪一种对于您是最重要的？
①依靠子女养老 依靠自己存钱养老 参加城乡居民社会养老保险
依靠政府救助 购买商业养老保险
11、有人没参加城乡居民社会养老保险，您觉得最主要的原因是哪一个？
经济条件不允许 不了解政策 怕政策变化不能兑现 不需要
错过了参保时间 思想观念落后 参加了其它养老保险
12、您仔细考虑过参保的成本、好处和风险吗？考虑过 没考虑过
14、您是通过什么渠道了解城乡居民社会养老保险政策的？（可多选）
①电视宣传 村里广播 政府发的宣传材料 参加宣传大会
邻里之间相互交流 村干部入户宣传 ⑦亲友近房告知 ⑧主动咨询学习
3、总的来说，您对城乡居民社会养老保险政策了解吗？
非常了解 了解 不太了解 不了解
二、对城乡居民社会养老保险的了解与评价
1、您对城乡居民社会养老保险政策了解程度如何？（每行选一个并打“√”）
非常 了解 | 了解 | 不太 了解 | 不了解 | |
1、参保的缴费档次有哪些？ | □ | □ | □ | □ |
2、政府对参保缴费每年补贴多少钱？ | □ | □ | □ | □ |
3、要缴费多少年才能领取养老金？ | □ | □ | □ | □ |
4、到了多少岁才可以领取养老金？ | □ | □ | □ | □ |
5、每个月可以领取多少养老金？ | □ | □ | □ | □ |
6、养老金待遇是怎么计算的？ | □ | □ | □ | □ |
7、个人缴纳的保费有利息吗？ | □ | □ | □ | 地下室如何防水防潮 □ |
2、您了解“养老金个人账户”吗？非常了解 了解 不太了解 不了解
4、您对“家庭成员捆绑缴费”（已年满60周岁的农村居民可按月领取养老金
但其符合参保条件的子女应当参保缴费）的政策是否赞同？
非常赞同 赞同 一般 反对 非常反对
5、下列关于城乡居民社会养老保险的看法，您是否同意？（每行选一个打“√”）
同意 | 不同意 | 说不清 | |
1、这项政策的目的是为农民利益着想 | □ | □ | □ |
2、确实缓解了农民的养老压力 | □ | □ | □ |
3、政策不稳定，有风险 | □ | □ | □ |
4、用处不大，搞形式 | □ | □ | □ |
5、参保是老年人的事，年轻人没必要参保 | □ | □ | □ |
6、缴费参保对自己和家庭都有好处 | □ | □ | □ |
7、个人缴费参保对整个社会有好处 | □ | □ | □ |
6、下列关于城乡居民社会养老保险的说法，您是否相信？（每行选一个并打“√”）
非常 相信 | 相信 | 说不清 | 不相信 | 非常 不相信 | |
1.这项政策能得到稳定持续的实施 | 世界景点□ | □ | □ | □ | □ |
2.政府对养老金的补贴会持续不断 | □ | □ | □ | □ | □ |
3.养老金待遇水平会逐渐提高 | □ | □ | □ | □ | □ |
4.政府部门能做好养老基金的管理 | □ | □ | □ | □ | □ |
5.个人缴的参保费不会被贪污挪用 | □ | □ | □ | □ | □ |
6.个人缴的参保费不会贬值 | □ | □ | □ | □ | □ |
7.按规定参保，养老金可以支付终身 | □ | □ | □ | □ | □ |
8.村干部和众缴费受益标准一致 | □ | □ | □ | □ | □ |
9.养老保险政策对每个人都公平 | □ | □ | □ | □ | □ |
7、您对现行城乡居民养老保险的满意程度如何？
非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 | |
缴费档次设置 | □ | □ | □ | □ | □ |
待遇发放水平 | □ | □ | □ | □ | □ |
财政补贴水平 | □ | □ | □ | □ | □ |
经办服务水平 | □ | □ | □ | □ | □ |
政策宣传 | □ | □ | □ | □ | □ |
政府承担的责任 | □ | □ | □ | □ | □ |
三、个人及家庭基本情况
1、您的性别是： ① 男 女
2、您的年龄是: ________周岁（2013减去出生年份）。
（60岁以上请回答）
3、您的受教育程度是：
①没上过学 小学 初中 中专、技校 高中 大专及以上
4、您的婚姻状况： ①未婚 已婚 离异 丧偶
5、您的户口类别为: 农村户口 非农业户口
6、您目前的职业是：①务农 打工 个体户 经商 右键灵活就业 无业
7、您的身体健康状况如何？ ①很好 ②好 ③一般 ④差 ⑤很差
9、您家有几口人（指一起居住、吃饭的人口）？请填写：________人。
在您家吃住的60岁以上的有________人，16岁以下的有________人。
11、您有______个子女，其中儿子______个；女儿______个；有正式工作的有________个。
12、您家的经济状况在当地属于哪个层次？
①上游 ②中等偏上 ③中等 ④中等偏下 ⑤下游
13、去年，您家的纯收入（总收入减去总收入）大概有多少钱？
①2000以下 ②2000-5000 ③5000-8000 ④8000-12000 ⑤12000-15000
⑥15000-20000 ⑦20000-25000 ⑧25000-30000 ⑨30000-35000 ⑩35000以上
14、您和邻居之间是否有下列情形？
（1）遇到困难时，请邻居帮忙 ①有过 ②没有过
（2）出远门时，请邻居留意家里状况 ①有过 ②没有过
（3）急需时，能从邻居借来钱 ①能借来 ②不能借来
（4）邻居需要时，把钱借给邻居 ①借给过 ②没借过过
（5）邻居之间相互借用生产或生活工具 ①有过 ②没有过
15、您是否过村干部或政府部门来反映自己的权益或要求？ ①过 ②没过
16、我积极配合村干部的工作 ①是 ②否
17、我关心村庄的发展和进步 ①关心 ②不关心
18、对于下列说法，您是否赞成？
非常 赞成 | 赞成 | 一般 | 不赞成 | 非常 不赞成 | |
1.我们村里大多数人是值得信任的 | □ | □ | □ | □ | □ |
2.我们村的社会风气是好的 | □ | □ | □ | □ | □ |
3.在我们村里生活有安全感 | □ | □ | □ | □ | □ |
4.总体上看，政府是值得老百姓依靠的 | □ | □ | □ | □ | □ |
5.政府有能力带领老百姓过上好生活 | □ | □ | □ | □ | □ |
6.政府是重视老百姓的利益的 | □ | □ | □ | □ | □ |
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