【总编随笔】温故知新——昔⽇的观点有哪些仍值得借鉴
作者：刘⼜宁
单位：解放军总医院呼吸与危重症医学部
摘要徐怀钰复出
COVID-19是⼀全新的疾病，我们对其的认识曾⾛过许多弯路，有许多关键问题⾄今仍不明了。作为⼀名重点从事与下呼吸道感染诊治的专家，笔者从疫情⼀开始就⾼度关注，不断学习，倾注了⽆限的精⼒。⾃⼆⽉初起，包括作为通信作者的《军队⽀援湖北医疗队新型冠状病毒病诊疗⽅案》（军队诊疗⽅案）在内，笔者相继在本刊发表了6篇⽂章，涉及到COVID-19⼏乎所有领域，提出了许多全新的或与“主流”意见不相⼀致的重要观点。实践是检验真理的唯⼀标准，在我国抗疫已取得举世公认阶段性胜利的今天，回头再看看这些观点有哪些是正确的，如今是否仍有指导意义；哪些是谬误的，哪些还需要修正，很有必要。本⽂特将已提出的18项主要观点做⼀重新评价，供读者们参考、批评。只有科学的、正确的理论能永远占上风，抗疫才会取得彻底胜利。
正⽂
⼀、2020年2⽉初在奔赴武汉前⼀天的随笔[1]
2020年2⽉8⽇，当时⽆论⼴⼤众，还是⼤部分各科医务⼈员，对COVID-19都还很陌⽣，有许多迷惑，亟需有⼀个正确的基本的认识，这篇⽂章试着回答了13个最受关注的问题。现在回过头来，再重新评价其真伪。
1. 病毒的来源。当时认为最初来源是蝙蝠，后来可能经穿⼭甲等野⽣动物传给⼈。现在看穿⼭甲可能与蝙蝠同样只
是天然宿主的⼀种，⾄今并没有到某种野⽣动物是中间宿主的任何确切证据。此观点笔者已在后来的⽂章中做了修正，认为⾄少在现阶段，COVID-19的传播可能并不需要中间宿主。包括武汉华南海鲜市场最初疫情在内，都不能排除进⼝冷链⾷品及其包装携带的病毒才是真正的源头。
有证据表明，在欧洲2019年10⽉采集的健康⼈⾎清中就有多例查到COVID-19抗体存在，且更早就曾在污⽔中分离到了病毒，这说明我国最初的病毒可能是国外输⼊的。早在2020年3⽉由本⼈主笔并任通信作者的“军队诊疗⽅案[2] ”中就已郑重声明“到⽬前为⽌新型冠状病毒究竟来源于何处，在何时何地、经由何种动物或其他途径最先传给⼈类并没有确定。”对武汉是全世界⾸发提出了最早的、有⼒的质疑。
2. 病毒有可能是实验室泄露吗？当时有个别国外学者发表⽂章，影射病毒是在武汉病毒研究所合成的，⼜不⼩⼼泄
露出来。笔者认为“这根本不可能”，并批评该⼈“荒唐”，⽤⼼不良。当时也提到：“即使真想制造这⼀病毒，在技术上也是极其困难的”。现在看此句话应适当修正，因⽇本马⼤学已成功合成完整的COVID-19病毒，不过合成成功也不意味着技术上不困难。
3. 关于病名。关于病名笔者已多次发表不同意见，此处不想再多费笔墨。因COVID-19患者相当⼀部分不表现为肺
炎，并且除肺脏外还累及其他多个系统器官，称“疾病”“综合征”都是恰当的，叫肺炎则名不符实。我相信⼤多数中国医⽣是不赞成“肺炎”这⼀病名的。最早的⾮肺炎中⽂正式命名来⾃笔者，在第⼀版“军队诊疗⽅案”[3] 中我们称其“感染疾病”，第⼆版[2] 则按世界卫⽣组织（WHO）命名称“新型冠状病毒病”。笔者建议可以沿⽤SARS做法，在⼤众媒体上仍可称“⾮典”“新冠肺炎”，但在学术⽂章上应⼀律称COVID-19或新型冠状病毒病。如何修改mac地址
4. 会不会有粪⼝传播。因当时国内外都有在患者粪便中发现病毒核酸阳性的报告，曾⼀度担⼼粪⼝传播的存在。笔
者意见是“不⼤可能成为主要传播途径。”现在看粪⼝传播可能性是很⼩的，⾄今⽆确切证据证明。
5. 易感性与病情程度的年龄、性别差异。因有了SARS的经验，再加上武汉疫情初步统计结果发表，笔者⼤胆提出
COVID-19可能⼉童易感性低、病情轻、很少死亡，40岁⾄⾼龄者死亡多、男性多于⼥性。此结论⾄今尚⽆颠覆性变化，只是⼉童发病有增多趋势，特别是在美国已达10%左右。但⼉童病情轻、死亡少仍⽆明显改变。笔者不赞同⼉童发病率低是暴露机会少的原因，因家庭聚集发病很常见，幼⼉园、学校⼜是⼉童集中近距离接触的场所。
6. 为何超级传播者少见。从传染⼒来看COVID-19⾄少不低于SARS，但为何较少见超级传播者，笔者的解释是国内
防控措施空前严密，少有社区⼤规模传播，没有给病毒充分施展传播⼒的机会。现在看，因COVID-19确实存在⽓溶胶传播能⼒，不典型的超级传播者⼀定是存在的。
7. COVID-19危害有多⼤。传染病危害性⼤⼩取决于患者数及严重程度、病死率。⽬前全世界已超过7千万患者，已
给经济活动等各⽅⾯造成了空前严重损失，危害程度之⼤为近年来少见。但病死率总的来说明显低于MERS，也略低
给经济活动等各⽅⾯造成了空前严重损失，危害程度之⼤为近年来少见。但病死率总的来说明显低于MERS，也略低于SARS。笔者⽂中提到当时武汉与湖北地区之所以病死率较⾼，是因短时间内⼤规
模流⾏⽽医疗资源严重不⾜所致，同期湖北省外患者病死率不⾜1%就是证明。将来的趋势可能是随着病毒的变异，传染性没有下降，但致病⼒有所降低，COVID-19在数年内仍与⼈类共存。
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8. 怎样看待抗病毒药物。早在2020年2⽉初抗病毒药物尚未⼤规模应⽤于临床之时，笔者就强调临床应以氧疗、呼吸⽀持为主，以帮助患者渡过难关，化学抗病毒药物作⽤可能是很有限的；也强调了在体外有抑制病毒作⽤的药物与在⼈体内有效相差甚远，对于体外实验稍有进展就要写⼊指南，某中药制剂在毫⽆根据情况下就宣传“既能预防，⼜能”，不客⽓地提出了尖锐的批评；同时也对瑞德西韦在中国免做安全性试验，直接进⼊三期临床含蓄地表达了不同的意见。我们在“军队诊疗⽅案”中强调最重要的是氧疗与呼吸⽀持，删掉了国家⽅案中的静脉⽤抗病毒药利巴韦林，并明确不建议两个或以上⼝服抗病毒药物联⽤。WHO谭德塞曾⾔“COVID-19没有灵丹妙药(silver bullet)，将来也不会有。”直到前两天WHO还强调，不论病情轻重都不建议使⽤瑞德西韦，使其从“⼈民的希望”，变成了⼈民的失望。
笔者现在认为，虽不能完全排除某抗病毒药有使核酸早⽇转阴，轻微缩短病程的作⽤，但尚⽆任何化学合成抗病毒药物能改变预后，降低病死率。也就是说，完全不应⽤任何抗病毒药，与像我们前⼀段那样⼴泛⼤量应⽤相⽐，其结局可能并⽆差别。既然⽆效，不良反应怎样呢？现有抗病毒药已经带来的不良反应究竟有多⼤，⽬前还不完全清楚，实际很可能是惊⼈的。虽然化学抗病毒药令⼈很失望，但如能成功合成康复期患者所拥有的多种有效抗体，还是值得期望的，已有个案证实了其效果。
9. 患病后会不会复发、⼆次染病。早在2020年2⽉份笔者就开始关注患病后获得免疫时间长短的问题。已知另外6种对⼈类致病冠状病毒，⼈类对其中4种致感冒病毒基本⽆免疫能⼒，可反复感染，⽽感染SARS、MERS后的获得性免疫可相当长（半年左右或更长）。笔者当时判断为：“⼆次染病可能性较低”。现已清楚，世界范围内已证实为病后再次感染的病例虽然不多，但确实是存在的。⾸例是⼀⾹港的男性青年，他第⼆次发病时分离到的病毒与⾸次有数个基因的差别，说明他不是复发，⽽是确确实实的⼆次染病。
10. 关于“⽅舱”医院。所谓“⽅舱”医院，在集中收容轻症患者，解决病床不⾜、减少医疗资源消耗⽅⾯起到了很好的作⽤，是不容否定的。但与军队的真正⽅舱医院不同，称为临时病房或像国外那样称为避难病房（shelter hospital）可能更为合适。另外，“⽅舱”医院缺少明确的⽂字规定的收容标准，应明⽂规定不能收容疑似和（或）患有流感等其他传染病的患者。
11. CT检查能否代替核酸检测。在2020年2⽉份因当时核酸试剂盒缺乏，检测能⼒不⾜，有放射科医⽣提出⽤CT检测代替这⼀权宜之计。与之相应有关部门也制定了所谓“临床诊断”的标准。笔者当时即认为“不是好主意”“影像学绝对代替不了病原学检查”。更何况后来证明COVID-19相当⼀部分患者并没有肺炎，胸部CT是正常的。随着核酸检测⼴泛开展，该命题已没有⼈再提起。
12. 关于疫苗。笔者当时认为疫苗制作难度⼤，包括临床验证在内耗时长，虽然通过努⼒会成功，但
对近期疫情帮助不⼤。现在看，此观点基本是正确的，但对全世界各国的全⼒投⼊疫苗研发的能⼒估计略有不⾜，现已有多个疫苗成功进⼊Ⅲ期临床的结尾阶段，估计最早2020年底或2021年初就可⼤规模接种。从⽬前得到的信息来看，许多疫苗的不良反应及有效率都是可以接受的，但COVID-19发⽣刚到⼀年，接种后获得的免疫能⼒最长能持续多久，还是不清楚的。
13. 最终转归。当时的主流观点是，参照SARS与MERS，COVID-19的流⾏时间不会太长，会在半年左右的时间就结束。也有权威专家声⾔：“因为我国采取了⽐SARS时更严格、更有效的防控措施，有可能COVID-19疫情4个⽉左右就会结束。”笔者当时认为：“我们对这⼀新病毒了解尚少，宁可将困难想的更多⼀些为好。也存在病毒变异后致病能⼒弱化，但仍保持⼀定的传播能⼒，在较长时间内与我们相伴的可能性。”现在看这⼀观点也基本是正确的。
⼆、武汉抗疫期间及归来后新提出的主要观点
在武汉任“军队⽀持湖北医疗队前⽅专家组”组长期间，我们先后制定了两版《军队诊疗⽅案》已在本刊发表，2020年2⽉16⽇也投去了⼀篇有关COVID-19药物的⽂章。继⽽从武汉归来后⼜发表了两篇关于COVID-19 的“随笔”[4-5]，现将这些⽂章中新提出的主要观点归纳如下。
1. 关于肾上腺⽪质激素的疗效。到武汉不久，作为专家组长就⾯临要不要在临床建议应⽤糖⽪质激素（简称激素）及怎样应⽤的问题，该问题当时⾯临激烈的争议。SARS时的临床经验笔者尚记忆犹新，安徒生童话简介
亲⼿医治过的重症伴有双肺弥漫磨玻璃影的患者，应⽤激素后会出现⽴竿见影式的效果。⼴州呼吸病研究所的同道发表在Chest的⼀篇回顾性分析研究结果[6] 证实，对已出现的SARS患者激素是能降低病死率的，但对轻症患者⽆效。在2020年2⽉16⽇投给本刊的⽂章中[7] 笔者认为激素对COVID-19的作⽤可能与SARS类似，在后来的“军队诊疗⽅案”中根据专家组表决结果，我们突出了激素的地位，但强调只应⽤于重症患者，严格剂量与疗程，并明确反对⼤剂量冲击疗法。
笔者是坚决反对凡病毒感染就滥⽤激素的，关于“甲流”国内多中⼼研究也证实[8] ，⾼剂量激素组病死率增⾼，低剂量组则与对照组⽆差别。2020年7⽉17⽇发表在新英格兰杂志的论⽂[9] 提⽰，地塞⽶松可以明显降低⾏呼吸⽀持患者的28天病死率，并缩短住院时间，2020年9⽉份JAMA 发表的⼀篇Meta分析[10] 也展现了同样的结果。虽然仍存争论，笔者认为在现阶段可以认为激素是已知化学药物（抗体类药物另当别论）中唯⼀可能降低重症患者病死率的药物。本次疫情中因国内各⽅案都严格规定了激素的适应证、剂量和疗程，不必担⼼像SARS那样因激素引起的⼤规模严重不良反应的发⽣。
2. 关于中间宿主。笔者深知作为⼀名临床医⽣，对COVID-19中间宿主说三道四实为“班门弄斧”，甚⾄会被认为有些荒唐。但笔者还是在2020年7⽉1⽇，投给本刊的《武汉⼀线归来再谈COVID-19之我见》[4] ⼀⽂中对此提出疑问。病毒学家们⼀般认为像能引起SARS、MERS、COVID-19等传染病的病毒，只有通过在果⼦狸、骆驼、穿⼭甲等中间宿主⾝上寄⽣再发⽣变异、进化后才能传给⼈。笔者认为原本果⼦狸是SARS中间宿主学说就是推测多于证据，因为中国北⽅的果⼦狸⾝上很难到病毒，
不能排除南⽅的果⼦狸是被⼈传染的。近来丹麦发现的⼤批⽔貂感染COVID-19就认为是被⼈感染，不过感染后病毒可能⼜产⽣变异具备了再回传给⼈的能⼒[11] 。当初只因为从穿⼭甲分离到的病毒基因同源性与蝙蝠、COVID-19患者病毒很相似，就断定其为中间宿主，现在看是有些站不住脚的。如前所述，穿⼭甲有可能只不过与蝙蝠相同为天然宿主之⼀，没有任何证据证明COVID-19传播与其有关。如果像疫情初期有些专家认为的那样，穿⼭甲确为中间宿主，少数国⼈⼜有⾷⽤穿⼭甲陋习，并且武汉华南海鲜市场⼜有⾮法售卖，那么COVID-19起源于中国武汉就理所当然了，就像SARS是由果⼦狸传给⼴东省⼈，再传给⼴东省以外的中国⼈，最后传到多个国家。笔者认为以上理论尚远不能确⽴。正如吴尊友先⽣（中国疾控中⼼流⾏病学⾸席专家）所⾔，⾄今并没有到野⽣动物为中间宿主的任何证据，⽽⼜不能否定进⼝冷冻⾷品链及其包装、国外货物航空集装箱等污染了病毒，再传给国⼈这⼀事实。在2020年7⽉1⽇的⽂章中笔者就已提出，最初武汉华南海鲜市场的疫情与后来北京新发地市场的情况“⾮常类似”“值得深思”，武汉的疫情有可能并⾮源于野⽣动物，同样也是来⾃进⼝冷冻⾷品链的“以物传⼈”。
COVID-19病毒是否早已在⼈类⽣存环境中存在，最初⼜是怎样获得能感染⼈能⼒的，⽬前尚⽆头绪，但当前防控的重点应是⼈传⼈、物传⼈（进⼝冷冻链等）⽽不是动物，应该是没有疑问的。
wwe世界重量级冠军3. 是否有健康病毒携带者存在。早在2020年3⽉5⽇“新闻1+1”节⽬中笔者就⾸次提出，可能在⼴义的⽆症状感染者中有健康病毒携带者存在。事情的起源是，我们发现⼀名25岁男性青年，其⽗母都已确
诊，是典型的COVID-19患者，但他本⼈除咽拭⼦多次核酸阳性外，不仅没有任何临床表现，连续多次IgM、IgG抗体也是阴性，当时我们专家组会诊的结论是：该例病毒是处于病毒定植状态，也就是说应属健康病毒携带者。笔者在“新闻1+1”中预⾔，此种案例今后会更多出现，后来很快公布了武汉近千万⼈全民普查结果，在核酸检测阳性的300例中，有110例（1/3多）IgM、IgG抗体都为阴性。此110例除个别患者患病很早（2~3个⽉以上），抗体可能已消失外，其他都符合我们健康病毒携带者的定义。健康病毒携带者并不是什么新概念，20世纪在美国发现的“伤寒玛丽”就是典型的事例。
4. ⽆症状感染者应怎样分类。2020年4⽉23⽇笔者在中国医学论坛报[12] 上发表的⽂章中，建议将⼴义的⽆症状感染者分成三类。（1）是尚处于潜伏期的患者后来发病。也可以说所有患者都有⽆症状感染阶段，只不过时间长短不⼀。（2）是真正的⽆症状感染者，始终没有任何临床表现，但相当长⼀段时间内抗体是阳性的。（3）是上述健康病毒携带者，因既没有症状也⽆抗体反应，严格说不能称为是真正的感染。
第（2）、（3）两类⽆症状感染者是否都具有传染性，哪⼀类传染性更强⼀些，尚不清楚，应开展相关研究。理论上讲，抗体阳性者应已获得⼀定的免疫能⼒，⽽抗体阴性者可能就没有。笔者曾建议应像有的国家那样，将⽆症状感染者也作为⼀临床亚型纳⼊诊断，以⽅便管理，也能反映疾病的全貌，当然两种不同诊断标准的病死率是不同的，不能直接⽐较。
5. 2020年冬中国⼤陆⼀定会有第⼆波疫情⼤规模爆发吗？早在2020年3、4⽉份国内许多知名专家就预⾔，在今年秋冬季我国⼀定会有第⼆波疫情爆发，如果将武汉疫情称为第⼀波，此后数⽉我国各地发⽣的多次⼩规模流⾏都远称不上是第⼆波。但⾃进⼊秋冬季以来，欧洲、北美许多国家确实都进⼊了⾼发期，甚⾄打破了先前的记录，但笔者认为，在中国⼤陆今冬可能不会有第⼆波疫情爆发，理由如下。
COVID-19并⾮典型的季节性传染病，已过去的北半球夏季并没有看到疫情流⾏消失、减弱，同样在南半球的冬季也没有报道疫情突然变严重。低温有利于病毒存活会在⼀定程度上也有利于传播是不容否定的，但季节与⽓温不是决定性因素。笔者认为最关键因素，是传染源是否⼴泛存在，防控措施是否严格到位与体免疫和疫苗接种情况。美国与欧洲⼜复⼤规模流⾏，笔者认为最根本的原因可能是前⼀段防控取得些成绩后，就⿇痹放松，但传染源仍⼴泛存在，因各种因素制约⼜不能像中国这样更坚决地采取“全民防控”，疫情复发就不可避免了。美国等某些欧美国家，压根就没有从第⼀波疫情中⾛出过，也就⽆所谓是否是第⼆波了。换句话说，如果欧美也能像中国那样做得出⾊，同样也不会在秋冬出现第⼆波。笔者知道全世界只有8个国家是COVID-19零感染，多数是与世隔绝的岛国，但像朝鲜民主主义⼈民共和国那样采取了绝对的防控措施，不给病毒留有任何余地，⽆论春、夏、秋、冬都是安全的。
可能说，现阶段中国⼤陆并没有⼟⽣⼟长的患者，也没有发现有⼟⽣⼟长的病毒存在，只要我们继续
控制好输⼊
可能说，现阶段中国⼤陆并没有⼟⽣⼟长的患者，也没有发现有⼟⽣⼟长的病毒存在，只要我们继续控制好输⼊病例与切断进⼝冷冻⾷品链、货运⼯具等相关传播途径，即使在疫苗尚未正式开始应⽤前提下，我们也会基本平安的渡过今冬。已经过去的国庆长假期间，超过6亿⼈⼝的国内⼤流动并没有引起疫情暴发也给我们增加了阻⽌第⼆波疫情发⽣的信⼼。
作为⼀名有50年临床经验的⽼医⽣能有机会亲⾝赴⼀线抗疫深感荣幸，⾝负使命、肩负重担，特别是⼜担任了四千余名解放军医疗队专家组长重任，如临深渊，如履薄冰。为了尽量不负众望，现实与责任逼迫笔者要不断的学习，尽量快、尽量深⼊地对COVID-19有所理解。但因能⼒与才识有限，以上观点可能是肤浅的，也可能有谬误存在，敬请⼴⼤读者批评指正。